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案 例
2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无//www.58yuanyou.com效死亡，引起医疗纠纷。
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原因分析
1、缺乏临床经验。
2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。
3、心存原由网侥幸心理。
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吸取教训及整改措施
1、上报护理部医务科。
2RiuBNS、召RiuBNS开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目www.58yuanyou.com执行医嘱。
3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。
4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。
5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。
