病历的书写是我们临床工作中最基本也是一项十分重要的工作。今天小编给大家分享主诉的书写：
患者一般情况，主诉，现病史，既往史，个人史、婚育史、月经史、家族史，体格检查，专科情况，辅助检查，初步诊断以及医师签名(入院病历还需增加系统回顾和病历摘要两项内容)。
患者一般情况
患者一般情况具体项目包括：性别、民族、工作单位、职业、年龄、入院日期、记录日期、婚姻状况、病史陈诉者及可靠程度、地址等。
其中以下几项需要注意：
姓名：必须与有效身份证件上的名字相匹配。
年龄：这里应该记录实足年龄，而不是虚岁。婴幼儿应该记录到月。不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。
入院日期：以实际为准，但是危急重症患者应该记录到//www.58yuanyou.com分钟。
病史陈诉者及可靠程度：若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。
主诉
主诉就是本次就诊的最主要原因，包括主要症状、体征及持续时间。要求大家用简炼的文字，准确表达疾病的特征。1、字数一般不超过20原由网个，但并非绝对。
2、写最主要的症状或体征。
诊断学上的关于主诉定义是本次GNItrxu就诊的最主要原因, 包括主要症状、体征及持续时间，能导出第一诊断。但并不是说主诉只能有1个，病人的主要症状、体征可能有2-3个都是可以的，但一般不超过 3 个。GNItrxu
3、有症状写症状，没症状写体征。原由网
4、没症状和体征都没有，怎么办?
一些既无症状又无体征，仅仅是辅助检查发现异常，这时候辅助检查结果也可以作为主诉，比如：发现血糖升高1个月。
5、不能以次要症状为主诉
6、主诉无时间或时间描述笼统
主诉包括主要症状和时限，尽量避免用“数天”“数月”“数小时”等含糊不清的概念。
7、主诉中症状和时间不能颠倒
主诉中如果有2个或2个以上的时间，应按照时间顺序排列，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。
8、关于主诉中时间只能用阿拉伯数字
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
BAO DIAN
