梁庆伟，解放军306医院，麻醉科
1846 年William morton成功地为Gilbert Abbott进行了乙醚麻醉，Abbott事后回忆说，他知道手术的经过而不感疼痛。1942年Johnson开始在乙醚麻醉三期二级时加用小量箭毒，同 时用辅助呼吸。1945年Lan原由网cet 杂志讨论了肌松药带来的新问题。以后文献中就陆续出现了病人术中知晓（awareness）的报道。麻醉的危险性在此以前的100年间在于过深，而以后就 变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来痛苦。
美国伊利诺州的约翰拉巴恩在心脏手术快结束时提前醒来，拉巴恩当时可以感觉到医生正在他的 胸部缝针。他回忆说：“我当时的感觉是：自己已经拼尽吃奶的力气在尖叫， 但是完全没有人注意 到我的呼叫。我对上 帝说，‘你不让我平安度过的话，不如让我死去吧！’”2006年1月，73岁的斯泽莫被送到贝克莱市一家医院接受手术，但是在手术过程中，他经历了 全麻中的术中知晓，根据斯泽莫家人的描述，斯泽莫因为痛苦地“醒着”接受手术，术后不久就自杀了。
术 中知晓也即在全麻下手术过程中发生意识的恢复。上个世纪六十年代Hutchinson首次报道了术中知晓。由于当前的全身麻醉基本为静脉吸入复合式麻醉， 即多种不同作用的药物联合使用。镇静催眠、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。如果出现术中知晓，表示镇静催眠作用消失即麻醉过浅，而肌松、镇痛作用还可存 在。在这种状况下，患者可存在意识，可听见周围环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。同时，伴或者不伴有对疼痛的感知。全麻术中 知晓是全麻罕见的并发症，有报道其发生率为0.1-0.2%。按照这个比例来算，美国每年有两千万人接受全麻手术，将有两万至四万人发生术中知晓。这个数 目足以引起公众和媒体的关注。国内也有类似关于术中知晓的调查及分析，颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%。 可见国内术中知晓的发生率还是比较高的。
术 中知晓可以给因手术而实施麻醉的患者带来近期乃至长期的不良影响。包括：噩梦，失眠，恐惧，幻觉重现，创伤性精神紧张性障碍，有的患者甚至被诊断为精神分 裂症，有些可能发展为创伤后精神紊乱综合征，且持续时间比较长，需要给与药物治疗或心理疏导。还有些病人有术中做梦的情况，其发生率比术中知晓的发生率还 要高，尤其是曾经接受过全麻并且有过术中知晓经历的患者再次接受全麻时就有很大的可能发生术中做梦的情况，而且以年轻健壮、围术期有焦虑现象及女性居多。 大多数人做梦的内容类似自然睡眠时所做的梦，心情比较愉快，且大都与手术无关。
术中知晓的危险因素
那 些患者容易发生术中知晓呢？J Gibson和SANDRA列举了以下几种因素：术前未用镇静剂、麻醉诱导时使用了超短效的静脉诱导剂、困难插管或插管时间延长、肌肉松弛剂过量、设备失 灵、手术种类（妇产科，支气管经检查或心脏外科）肥胖体形、麻醉师缺乏经验，麻醉师忽视术中知晓的危险性、高原地区的麻醉、吸入麻醉剂浓度监测失灵、女性 患者（可能与女性对麻醉镇静催眠类药物代谢快有关）、心肺功能不稳定及既往有过术中知晓经历的患者。
术中知晓的监测
为 了降低术中知晓的发生率，就需要监测麻醉深度。全身麻醉深度监测主要目的是：确定麻醉深度，探测中枢神经系统的状态。尽管近年来新的麻醉深度监测仪器迅速 发展，但是临床体征监测仍然是监测麻醉深度的基本手段。脑电双频指数（Bispectral i原由网ndex,BIS）听觉诱发电位指数（Auditory evoked potential,AEPindex）和熵指数（Entropy）监测是目前比较常用的监测手段。有报道称利用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度可降 低80%的术中知晓发生率。如果美国所有接受全身麻醉的病人都采用BIS监测麻醉深度，那么每年要花费三亿六千万美元。脑电双频指数（BIS）是包括了频 率、振幅、位相3种特性的脑电图定量分析指标，主要反映脑电图信号中频率间的相位偶联，是一种复合指数。它主要以0-100来定量不同脑电信号频率的联系 程度。如果低频和高频在同相，则高的BIS值反映良好的大脑皮层的完整性，这一般发生在清醒状态；随着麻醉深度的增加，低频和高频成分相异，导致皮层功能 的完整性下降和BIwww.58yuanyou.comS数值降低。催眠药对脑电图电极下的大脑皮层产生作用，可能通过3种机制影响脑电图：麻醉药通过直接作用于大脑皮层影响意识和记忆，从 而直接影响脑电图；其二为麻醉药通过皮层下作用而影响意识和记忆；其三为麻醉药影响大脑皮层的神经生理，从而影响脑电图，对意识和记忆的影响是大脑其它结 构作用的结果。BIS的算法主要评价脑电图的3个特征：极高b波活动与高a波+低b波活动的比例（相对b波比率）；极高b波位相关系；以及爆发性抑原由网制现 象。通过定量任何两个频率和第3频率（谐波）间在总和或相位的偶联，双频指数提供一个可以定量相位相互关系的方法。在两个频率间偶联的程度可以从0%（如 果无谐波产生）-100%。果谐波产生于分析时期内），BIS产生一个比功率谱更全面的、来自Fourier转换得来的信息（BIS值），从而能更好地表 现在各种临床情况下发生的脑电图变化的全貌。麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以真 正的麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果，迄今为止临床体征仍是监测临床麻醉深度的基本方法。而目前国内BIS的应用尚未普及。熵指数是通过 患者前额的三个电极的传感器来采集原始脑电图和肌电图的信号，通过熵运算公式和频谱熵运算程序计算得出。使用S/5TMM-Entropy模块可以指导麻 醉药用量，还可预测患者的麻醉恢复，预防术中知晓。熵指数分为反应熵和状态熵。全麻期间如果麻醉深度适当，反应熵与状态熵相等；如果疼痛刺激使面部肌肉出 现高频活动，反映熵则迅速发生变化。熵指数较BIS显示了更好的基线回原由网归性，可量化麻醉深度，较其它监测方法反应更加及时准确，抗电刀等干扰能力更强。
术中知晓的预防
为 了防止全麻患者的术中知晓，特别是对曾经有过知晓经历的患者，麻醉师在术前访视的时候要详细询问麻醉史。向病人解释术中可能发生什么和原因，例如术中保持 浅麻醉是为了维持循环稳定。麻醉中要适当加大镇静催眠药的用量，镇静药与镇痛药配伍要适当，适量应用肌松剂，麻醉诱导期和维持期要衔接紧密，术毕不要过早 停药，术中手术室内要保持安静，避免大声说话、说笑等。
避免术中知晓的发生对麻醉医生和现代麻醉技术提出了更高要求，BIS等监测方法虽可降低术中知晓的发生，但尚不能完全避免。目前所有麻醉深度监测仪虽均没有达到理想标准，但这些标准可作为麻醉深度监测发展的目标。
