什么是异常子宫出血
异常子宫出血顾名思义就是不正常的子宫出血。上一篇科普，我们了解到正常的月经周期为21-35天，近1年的月经周期变化在7天以内；经期为3-7天；小于5ml为月经量少，大于80ml为月经量多。月经的周期、规律性、经期和月经量，任何一项不正常，即为异常子宫出血。
美国妇产科学会（ACOG）把绝经后出血和妊娠相关的出血也归于异常子宫出血，而中国指南中所描述的异常子宫出血限定于育龄期非妊娠女性。
什么原因会导致异常子宫出血
国际妇产科联盟（FIGO）将育龄期非妊娠女性的异常子宫出血原由网的病因分为9个类型，即PALM-COEIN分类系统。其中PALM是存在子宫结构改变的，而COEIN是无子宫结构改变的。具体每个字母代表什么意思呢？我们逐一来看一下：
P: 子宫内膜息肉（polyp），子宫内膜息肉可引起月经量多，经期延长，经间期出血，不孕。
图1：经阴道超声息肉表现：中等稍强回声
图2：宫腔镜下息肉表现
A: 子宫腺肌病（adenomyosis），子宫内膜长到子宫肌层里，肌层中的子宫内膜也周期性的脱落出血，引起子宫不断增大，呈球形；月经量多，经期延长；进行性加重的痛经；不孕。
图3：子宫腺肌病
L: 子宫平滑肌瘤（leiomyoma），肌壁间小肌瘤或浆膜下肌瘤可无症状，粘膜下肌瘤凸向宫腔，引起宫腔形态的改变，可致月经量多、经期延长。此外，子宫肌瘤可向前凸出压迫膀胱导致排尿困难，向后凸出压迫直肠导致便秘，也可由多种因素导致不孕。
图4：子宫肌瘤
M: 子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia），与其他病因相比，临床较为罕见。
C: 全身凝血相关疾病（coagulopathy），如再生障碍性贫血等。
O: 排卵障碍（ovulatory dysfunction），常见于青春期、绝经过度期，生育期临床最常见的为多囊卵巢综合征。
E: 子宫内膜局部异常（endometrial），如子宫内膜炎症等。
I: 医源性（iatrogenic），比如宫内节育器和口服避孕药。
N: 未分类（not yet classified），动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等。
如何诊断异常子宫出血?
医生会询问病史和月经史，所以就诊前最好准备好自己的月经和出血情况，如月经周期，最后一次月经哪一天来的（末次月经），异常出血的日期，持续的时间，出血量（量少，中等，量多，点滴出血等），出血的同时有没有伴随腹痛、发热、头晕、乏力等。医生还会询问性生活情况和避孕措施，以除外妊娠或产褥相关的疾病。临床总会出现各种复杂情况，有些酷似正常月经的异常出血，需要医生根据近几次出血的日期仔细核对，并结合辅助检查结果，做出正确诊断。
举个例子：患者主诉，月经淋漓不尽20天。末次月经X年6月底，前三天量似以往月经，后淋漓不尽。就诊时产后15个月，末前次月经同年5月底，为产后第1次月经，持续15天。仔细核对日期后，也基本差一个月，而且刚开始恢复月经的时候，一般第一次是没有排卵的，可以稍有异常。因此，非常具有迷惑性。再仔细询问，有性生活，未避孕，遂行尿HCG和B超检查，结果尿HCG阳性，B超提示稽留流产待排。在这里也提醒大家，哺乳期也会有排卵，如果没有妊娠计划，一定要注意避孕。
还有一个容易误诊为异常子宫出血的疾病，即异位妊娠，也就是大家通常提到的宫外孕。停经、腹痛、阴道出血是异位妊娠的三大症状，但是很多患者没有明显的停经史，甚至有异位妊娠的患者否认性生活史，这就给诊断增加了难度。异位妊娠是比较凶险的疾病，严重时危及生命，属妇科急症范畴。因此本着对自己负责的态度，应如实回答医生的问题，配合医生的检查。
需要做哪些检查以明确诊断呢？
需要做全身检查和妇科检查，全身检查相关的体征有：性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等。妇科检查用来判断出血位置（子宫腔内、宫颈、阴道壁等），盆腔有无异常包块或有无子宫结构的异常（子宫腺肌病、子宫肌瘤等），有无子宫或双附件区压痛（是否合并盆腔炎性疾病）等。
可能需要做尿或血的妊娠试验，排除妊娠情况。
可能需要抽血，检测激素水平（性激素、促甲状腺激素等），血常规（贫血或合并感染），凝血情况等。
可能需要做妇科超声的检查，协助判断有无子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜癌、排卵障碍等。有些情况可能需要做核磁或CT。
可能需要子宫内膜活检（判断有无内膜炎症、增生、不典型增生、癌变等）。
大量出血时需纠正贫血（输血、补充造血原料），同时止血。
治疗异常子宫出血的常用药物有：孕激素（内膜脱落法）：如安宫黄体酮、地屈孕酮等；高效孕激素雌激素（内膜修复法）如戊酸雌二醇；短效口服避孕药（止血、调整月经周期）；左炔诺孕酮宫内缓释系统（减少经量、长效避孕）；促性腺激素释放激素激动剂，抑制下丘脑-垂体-卵巢轴；氨甲环酸非甾体类抗炎药物、抗生素，预防感染或抗感染。
中医的月经先期、月经后期、月经先后无定期、闭经、月经过多、月经过少、崩漏等疾病属异常子宫出血范畴。中医古籍中有很多辨证论治月经病的论述，以《傅青主女科》为例。
“妇人有经水过多，行后复行，面色萎黄，身体倦怠而困乏愈甚者，人以为血热有余之故，谁知是血虚而不归经乎……治法宜大补血而引之归经，又安有行后复行之病哉，方用加减四物汤。荆芥穗炭，能引血归经，方妙极，不可轻易加减。大熟地一两，白芍三钱，当归五钱，川芎二钱，白术五钱，黑芥穗三钱，山萸三钱，续断一钱，甘草一钱。”“经水过多，行后复行”，表明月经量多，持续时间长；“面色萎黄，身体倦怠困乏”，是贫血的表现，本病病机为血虚不归经，以补血、引血归经的加减四物汤来治疗。
又有：“先期者，火气之冲，多寡者，水气之验，故先期而来多者，火热而水有余也，先期而来少者，火热而水不足也。”以“清火滋水”的清经散治疗月经先期且量多者，以“只专补水”的两地汤治疗月经先期且量少者。此外以补中温散的温经摄血汤治疗月经后期；以定经汤或逍遥散治疗经水先后无定期者。
事实上，中医药在治疗多种导致异常子宫出血的疾病方面，颇有作为，如多囊卵巢综合征、卵巢储备功能下降、月经过少、黄体功能不全、盆腔炎性疾病后遗症等。
敲黑板
【总原由网结】
● 月经的周期、规律性、经期和月经量，任何一项不正常，即为异常子宫出血。
● 根据PALM-COEIN分类www.58yuanyou.com系统，异常子宫出血的病因分有9个类型即：子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生、全身凝血相关疾病、原由网排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性、未分类。
● 医生通过询问病史、症状、全身检查、妇科检查结合B超、HCG、性激素等辅助检查结果做出诊断。
● 治疗异常子宫出血的常见药物有孕激素、高效孕激素、雌激素、短效口服避孕药、氨甲环酸、非甾体类抗炎药物www.58yuanyou.com、抗生素等。
● 可以应用中医药治疗异常子宫出血。
● 药物无效者，可能需要手术治疗。
* 以上内容主要参考《异常子宫出血诊断与治疗指南》（2014，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组）及《傅青主女科》。
来源：北京中医药大学东方医院妇科 邢玉
