花开时节，想见你
丛 中
丛中，精神医学博士，北京大学第六医院、北京大学临床心理中心主任医师。
曾师从著名精神医学专家许又新教授、沈渔村院士，从事神经症、精神分裂症临床和脑生化等研究。
1997-1999年，参加中德高级精神分析培训项目。曾为中德、中挪、中美等精神分析培训项目中方教师、督导师。曾任中国心理卫生协会心理治疗与心理咨询专业委员会副主任委员，北京大学心理健康顾问；
作为主要骨干，曾经参与过非典、北大山难、汶川地震、新疆爆炸案等重大灾难事件的心理救援工作。
- 现为中国心理卫生协会精神分析专委会常务理事、性心理健康专委会理事、世界文化精神医学会会员。具有三十多年精神科临床工作经验，长期从事精神分析教学与培训工作，是国内精神分析界的重要专家代表
前言
当前，新冠肺炎的防控工作，依然十分严峻。
新冠肺炎，作为一种新型传染病，现在还没有疫苗或特效的治疗药物可用。
新冠肺炎的大面积暴发流行，作为应激源，作为“重大突发公共卫生事件”，给每个人的心理都造成了不同程度的影响，出现心理应激反应。
一、 心理危机干预与精神分析观点
当灾难来临时，如果个体仍然采取日常的行为对应方式去应对，往往是应对无效；当个体竭尽全力、挖掘潜力去应对，仍然无效时，个体就会出现心理崩溃，出现一系列的心理症状，这叫做“心理危机状态”（crisis）。
心理危机状态，经常表现为生理、心理和社会等方面的功能受损。在心理方面，常常会有认知、情绪和行为等的损害；当这些损害达到一定程度时，就会被诊断为应激相关障碍。
灾难发生后，少数严重者，会出现精神卫生问题，如：
l 急性应激障碍；
l 创伤后应激障碍；
l 焦虑、抑郁等情感障碍；
l 意识障碍：谵妄状态；
l 行为障碍：冲动伤人，自伤自杀；
l 酒药滥用，等。
心理危机干预（crisis intervention），就是从心理上解决迫在眉睫的危机，使症状得到立刻缓解和持久的消失，使心理功能恢复到危机前水平，并获得新的应对技能，以预防将来心理危机的发生。
心理危机干预，采用各种心理治疗的理论和操作方法，对受灾个体进行救助，是各种疗法的综合应用。
心理危机干预，无论采取哪种心理治疗的理论和疗法，其 根本宗旨是对受灾者起到人文关怀和心理支持的作用。
在心理危机干预过程中，我们会发现，每个人都有自己的人格特点，即使面对同样的应激事件，比如，面对新冠肺炎的暴发流行，个体所出现的应激反应也各不相同。
应激反应是应激事件与个体的人格相互作用的结果。
当我们面对每个被救助的个体，进行心理会谈，评估并形成具体的救助方案，进行心理危机干预时，我们应关注被救助者的人格特点，以及年龄、性别、婚姻状况、社会支持体系、社会文化、个人信仰等个体化的因素对心理应激反应的影响，尽力使心理救助方案做到个体化、特异性、更有个体针对性的“对症治疗”。
那么，精神分析取向的理论和治疗技术，是否可以应用于心理危机干预？在应用时，是否更具优势？
前几天，有消息称，某新冠肺炎病人出现呼吸窘迫，经过药物和呼吸机等治疗，病情好转，医生给他拔气管插管的时候，他猛地咬了医生胳膊一口。
某隔离观察的男士，抱怨伙食不好，提出要吃基围虾。
甚至个别病人，把护士叫到床边，突然扒掉护士的口罩，……
对于类似这样的一些案例，在心理危机干预时，如果我们只做认知行为干预，就事论事地去会谈，往往显得简单粗暴，受助者难以接受，心理干预也难以取得应有的效果。
如果我们以精神分析的观点，跟被救助者一起去深入探讨其问题行为背后的深层动机，伴随情感等，让被干预者深切体会到被共情、被理解、被关爱，就会使心理危机干预工作变得更有爱的温度，更容易被病人所接受，更加现实有效，使心理危机干预工作更能体现其人文关怀的本质。
精神分析的优势：
与认知行为治疗相比，精神分析的理论观点和治疗技术，能更为深入准确地理解病人， 深入地共情病人，关注病人的愿望和需要， 调动病人的内在力量，促使病人积极配合治疗， 促进康复。
因此，深入地理解和共情病人，不仅共情病人的各种痛苦心情，更要深入共情理解病人的内在愿望和需要，就成为了 精神分析导向的心理危机干预的关键操作原由网技术。
在应用精神分析理论导向和操作技术进行心理危机干预时，首先要充分发挥心理干预会谈中的心理支持的作用，主要的操作技术有：建立关系，倾听，无条件的积极关注，共情，接纳，抱持，肯定化技术，去病理化（正常化），等。
其中， 共情是各种心理疗法都会重视和采用的心理会谈技术， 是最重要的心理支持技术。
共情，能够促进治疗关系的建立与发展；能够帮助来访者感受到内心的痛苦，使来访者有勇气面对内心痛苦，自我觉察和自我理解；共情使来访者感受到心理支持和爱的温暖，化解痛苦，走出创伤。
共情，不仅是设身处地地感受到来访者的情绪感受，最深层的共情，莫过于共情来访者的深层愿望和需要。这也是 精神分析帮助来访者进行自我觉察和自我理解的重要基础。精神分析的所有理解与解释，都是在深入共情的基础上展开。
下面重点介绍，以精神分析的观点， 如何跟病人一起去探索和共情理解焦虑、抑郁、愤怒、攻击、自伤自杀等情绪行为产生的深层动机成因或目的意义。
二、关于焦虑情绪的理解
焦虑，在精神科的症状学当中，定义为“莫名的恐惧感”；
焦虑，在心理学的文献中，定义为面对危险时，个体内心出现的紧张恐惧等情绪状态。
焦虑情绪的存在，表明人的内心还是有希望和有力量的，个体正在苦苦挣扎着，尽管其行为应对是无效的，并且内心具有强烈的挫败感。
焦虑具有情绪性，动力性，适应性。
弗洛伊德认为，焦虑是危险的信号。
焦虑常见有三种类型；
l 现实的焦虑：多见于应激相关障碍；
l 神经过敏性的焦虑：多见于神经症；
l 道德的焦虑；
Go Gabbord把焦虑区分为六种类型：
l 超我焦虑；
l 阉割焦虑；
l 失去客体的爱的焦虑；
l 失去爱的客体的焦虑（分离焦虑）；
l 被害焦虑；
l 自体失整合的焦虑：与客体融合，失去自体感；失去与自体客体的界限；或者，环境中的他人未能提供镜映或理想化而失去自体的完整性，使自体崩解。
(Go Gabbord《动力性精神病学》)
不就是焦虑嘛，我们有必要把焦虑做这么细致的区分吗？
情感是人的需要是否满足时的态度体验。 情感之中有需要。没有需要就没有情感，就没有焦虑。对焦虑的细致区分，可以帮助我们看到， 每种焦虑，都对应着一种内心需要；把焦虑区分得越细致，就越是能够更加精准地去共情理解其内心需要。
在心理危机干预中，我们可以依此分类为尺度，去评估和共情理解病人的焦虑及其深层需要。
三、关于抑郁情绪的理解
在重症抑郁患者中，抑郁的临床表现：情感低落，思维迟缓，意志减退、言语动作减少（经典三主征）。
或者是，情感低落，精力不足、容易疲劳，愉快感缺失（现代三主征）
抑郁情绪，经常会与焦虑同在，出现于应激障碍中。
抑郁与焦虑的关系：
抑郁是焦虑的后期恶化形式，不仅有强烈的挫败感，更是处于深深的内心绝望状态；同时，病人还缺少社会支持的外部资源，因此感受到“无力、无助、无望”。
在抑郁的恢复过程中，往往会伴随着焦虑情绪的增加，首先从抑郁到焦虑，然后穿越焦虑，走向正常情绪状态。
抑郁之中，往往会伴有愤怒情绪，攻击驱力，攻击转向自身。
弗洛伊德认为，抑郁常见有两种来源：丧失重要客体导致的抑郁；理想化的破灭，不仅导致抑郁，而且会更加自责，容易出现自我攻击，自伤自杀。
自体心理学的观点认为，抑郁是自恋的全能感或理想化受挫之后，自体的破碎，产生了自恋的暴怒，愤怒情绪转向攻击自身。
四、关于愤怒、攻击行为的理解
愤怒情绪和攻击行为，几种常见的、可能的心理动因。
l 动机受挫：需要未得到满足，愿望未达成；
l 向攻击者认同，以牙还牙；
l 委屈：被误解，被冤枉；
l 极度痛苦：丧失亲人，极端痛苦，转而以愤怒和攻击他人来宣泄被压抑的痛苦情绪；
l 全能感或理想化的破灭，内心具有弱小无力感：通过发泄愤怒、故作强大，缓解无力感；
l 羞愧感、病耻感：“恼羞成怒”（情绪的转换）；
l 失去自主感、掌控感：以愤怒的方式，夺回控制权，获得掌控感；
l 失去价值感或存在感：被忽视，被冷落，通过表达愤怒，才能被看到、被关注、被重视。
例如，对“基围虾男士”的共情，以及可能的精神分析理解和解释：
l 他感觉自己的自由受到了限制？找茬？
（愤怒情绪的压抑与转移）
l 被安排隔离，没有征得他的同意，他会感觉自己失去了生活的自主权？
l 他想以此方式，逗乐，调节气氛？他平时是一个有幽默感的人？
l 感觉自己将会病的严重，想要提前补充和储备营养？
l 感觉自己被忽视，通过提出更多的要求，与众不同，想得到更多关注？
l 他感觉在隔离区的生活，缺少亲情支持？缺少生活乐趣？
l 缺少生命存在的价值感？
l ……
又例如，医生给病人气管拔管时，被病人咬伤。病人的深层动机和情感会是什么？
如何理解这个病人的咬人行为？以精神分析的观点，病人的咬人行为，可能的动机或意义是：
l 病人想要用这样的“咬人”的方式，表达对医生的抱怨不满？
l 表达对医生的喜欢？
l 想要引起医生对他的格外重视？
l 想要跟医生有更多的沟通和交流？
l 除了嘴巴能咬人，病人感觉自己的身体各处都很无力？
l ……
五、关于自伤自杀行为的理解
当病人出现自伤和自杀行为时，可能的动因有：
l 非常痛苦，通过自伤自杀，摆脱痛苦？
l 非常愤怒，以自伤自杀方式，表达愤怒？
l 原由网感受到自己受了委屈而不被理解？
l 理想破灭，愿望落空，彻底绝望？
l 幸存者罪感，感到羞愧，自我惩罚？
l 感觉自己这样活着，缺少生命的意义？
l 自伤自杀，是当前唯一能自主操作的行为？
l 自伤自杀，才能感觉到自身的存在感？
l 引起周围人对他的关注，是爱的呼唤？
l ……
六、关于亲人离世后的存在者罪感及疑病倾向的理解
关于幸存者罪感的理解：
l 超我焦虑；
l 无法接受丧失亲人的现实和内心痛苦；
l 幻想自己如果当初做了什么就能避免亲人的离世；
l 后悔在亲人去世前，没有好好地对待他；特别想为去世的亲人做更多的事情；
l 深切的爱：去世的人，是最亲近的人。
l ……
亲人去世后，幸存者会出现类似的症状，疑病倾向。其可能的动因有：
l 分离焦虑；
l 向丧失的客体认同：让我得同样的病，跟他一起去了；我得同样的病，具有同样的症状，就意味着他活在我身上；宁愿以我的原由网死，换他的生。
l 超我焦虑：回想起他对我的好，现在我感到很自责，觉得自己在很多事情上亏欠于他，对不起他；让我得同样的病，这是对我自己的道德惩罚；
l 寻求被爱、被关注。
l 努力想要让自己挣扎着爬起来，活下去，同时，缺乏自信。
l ……
在心理危机干预的实际工作中，我们会看到病人还会有更多的心理应激表现，不胜枚举；我们该如何去探索、共情和理解其 心理动因或含义，限于篇幅，恕不冗叙。
重要的是，大家学会这样的精神分析观点，学会精神分析的临床思维方法；在操作中，我们跟病人一起去探索，这样才能真正地做到理解和共情病人，病人才能得到有效的心理支持，才能自我接纳，从痛苦中走出来。心理探索的结果不重要，我们并 不是去侦破案件，更不是去“挖创伤”，也不是去搜寻标准答案、验证我们的猜想，最重要的是跟病人一起去探索，并且在这个共同探索的互动过程中，就已经使病人感受到了被关注、被爱，得到了心理支持、人文关怀。
七、人格评估与症状解读
1、人格评估
应激反应，其实是应激源与个体的人格之间相互作用的结果。所以，在心理危机干预中，所有可以评定人格的心理学理论，包括精神分析的人格理论，都可以用来对病人的 人格功能水平以及其 人格心理发展阶段进行评估。
简单的评估要点有：
l 当前病人的主要痛苦心情有哪些；
l 病人的深层心理需要有哪些；
l 病人的心理发育阶段、发育水平：母婴阶段，还是俄期；
l 是否有人格功能缺损；
l 心理冲突：如，依恋与独立，融合与分离，幻想与现实，等；
l 心智化水平，共情能力；
l 理性与情感是整合匹配的，还是情感隔离；
l 语言表达情感的能力；
l 情绪的稳定性，是否积极情绪或消极情绪，或情绪的极端波动；
l 心理防御机制：成熟，或，原始；
l 现实检验能力：区分自我与他人、幻想与现实、不对对象场景的能力；现实感，定向力；
l 一个人单独待着时，是否有安全感，安静，并乐在其中；
l 能否生活自理（自主感、掌控感）；
l 积极应对或消极应对行为；
l 对人有信任感，友善，还是敌意，能否建立发展良好的人际关系；
l 良好的社会支持：遇到困难，会想到向谁求助；
建议心理咨询师去进一步学习有关精神分析的 评估诊断和 个案概念化等方面的相关理论知识， 人格评估和 人格障碍的心理治疗，等知识技能。
2、症状的解读
心理症状或行为的精神分析解读，有两个取向：
个体内部取向；
人际关系取向。
例如，想要吃基围虾的那位男士，从心理内部取向来解读，他可能是想要保持健康的体魄，或者感觉自己对生活失去了自主控制感。同时，还要从人际关系的角度来解读，他可能是想要引起别人对他的关注，或者是跟工作人员争夺控制权，等。
这两个取向，不是非此即彼的，而是同时存在的。
无论怎样解读，最终的落脚点，仍然是： 深层的愿望和需要。这是精神分析学说和治疗最根本关注的重点和优势所在，这也是心理危机干预工作共情理解病人时所应达到的最深层面。
在解读症状时，要注意坚持积极取向，资源取向，正向赋义，未来发展取向。
比如，当病人因失去亲人而痛苦的时候，我们在会谈中，可以说：爱之深，痛之切啊；你多么希望亲人能够活下来。……去世的人，也会希望我们所有活着的人，珍惜生命，好好地活下去。
总之，症状的解读，最终是： 以HKpmjPTZ爱来托底，让爱个体的内心流动起来，让爱在病人及其家庭成员之间流动起来。
因为，唯有爱，是治愈创伤的良药。
八、会谈时间，操作过程与路线
1、会谈时间：一般以每次会谈20至30分钟，比较适中；过长的时间，病人往往难以承受。筛查评估性的会谈，一般只需要5至10分钟。
2、会谈次数：评估筛查性的会谈，进行一次就可以；对于筛查出来需要重点干预的病人，要进一步采取干预性的会谈，一般需要三次及以上的会谈次数，具体时间与间隔天数，要跟病人一起具体商定。救援者一定要守时如约而至，不得迟到或缺席。
3、会谈过程和路线：心理救援者最好能够跟躯体治疗的医生一起查房，比较容易跟病人建立起信任合作的关系；一般以询问病人的身体健康状况或生活状况，如饮食睡眠等，作为会谈的初始切入话题，这比较容易被病人接受，便于建立关系；然后，倾听共情病人的各种情绪情感，进一步共情病人的深层愿望和需要，询问病人的要求、顾虑和担忧；最后，以病人的内在愿望和需要为起点、为动力、为最终的落脚点（目的），包括展望未来，说出自己的未来愿望和理想，然后，引领病人回到当前的现实层面，活在当下，跟病人讨论如何以现实有效的行为应对方式达成愿望，满足需要，安排好自己的日常生活。
在这个过程中，我们再次强调共情的作用。跟病人一起深入探讨的过程，救援者共情理解病人的过程，本身就是体现人文关怀的过程，对病人进行心理支持帮助的过程。通过共情，帮助病人 自我觉察，潜意识意识化，让病人有勇气面对自己内心的各种痛苦，能够用语言表达自身的痛苦；促进病人的心智化，感性与理性的统一， 潜意识与意识的整合。
九、精神分析疗法对待人性、对待灾难、对待创伤的态度
2008年5月，汶川地震之后，曾经流行着两句著名的口号：“四川不哭”、“我们在一起”。
记得当时危机干预时，有个母亲，她女儿在地震中去世。母亲躺在床上，悲痛欲绝，不吃不眠，一直哭泣，已经好几天了。她的弟弟在身边陪着她，看到她哭泣，弟弟就训斥她“不要哭！”这位母亲，尽力忍着不哭，可是过一会儿，忍不住了，又开始哭。弟弟就高声大喊“不要哭！！”
当我们进入房间，在母亲身边坐下来，问她女儿去世的情况时，这位母亲又开始哭，而且哭的声音很大。
这时，旁边的弟弟非常愤怒，对我们说：“我反复跟她说不要哭不要哭，好不容易让她不哭了，你们做心理帮助，你们一来，又让她哭了？！你们出去吧，我不要你们这样的心理救助。”弟弟非常愤怒地把我们赶出了病房。
出门后，我们跟弟弟站在门口，关注共情弟弟的情绪，问弟弟：“你姐姐很痛苦，你为什么不让她哭？”弟弟忍不住流着眼泪说：“因为她一哭，我更受不了。”
在这个实例中，流泪哭泣，原本是痛苦心情的自然流露；不哭，是对痛苦情绪的不接纳和压抑，这样的压抑，更容易导致PTSD，不利于创伤的康复。
所以，“四川不哭”这句口号，用在个体身上，是不利于心理康复的。
坚强，不等于不流泪；流泪不等于不坚强。真正的坚强是，有勇气面对惨烈的现实，有勇气面对内心的痛苦心情，流泪之后，仍然能够尽力积极行动，努力去做事。
“我们在一起”这句口号，很好。因为，灾难不幸降临之后，每个人都特别需要社会支持，特别是亲人之间的陪伴和感情支持。“我们在一起”，意思是说，要死，我们死在一起；要活，我们活在一起；无论是死是活，我们永远都在一起。这句口号，充分体现了人文关怀，起到了心理支持的作用。灾难后的心理支持和社会支持，是修复心理创伤的重要保护性因素。
精神分析观点对待人性、对待灾难、对待创伤的态度是：
自我坦诚，自我接纳，真情面对所有的人生苦难与创伤。
治疗师对病人的共情，让病人感受到“你和我，我们的心是在一起的”。
精神分析对于走出创伤的心理评估指标：以亲人突然离世为例。
个体的评估指标：亲人去世后，个体能够顺畅自然地回想起亲人去世的事情，接纳伴随的各种痛苦情绪；过一会儿，又能够顺畅自然地从痛苦中走出来，关注现实，积极地去做现实中的事情。对于创伤的记忆和伴随的痛苦，没有排斥、压抑和逃避，尽管仍然有痛苦情绪的存在。
家庭走出创伤的评估指标：某个亲人去世之后，家庭成员之间，能够顺畅自然地相互说起亲人去世的事情，尽管说起来的时候，仍然会伴有痛苦情绪；过一会儿之后，大家又能够自然顺畅地说到其他的事情。对于亲人去世这事儿，所有的家庭成员都不回避去谈论，对于亲人去世后的痛苦情绪，大家能够用语言去表达；在对亲人去世的回忆、表达和交流过程中，家庭成员之间，会有更多爱的链接， 让爱在家庭成员之间流动起来。
结束语
灾难和心理危机，几乎是每个人一生中都会遇到的事情。
心理危机干预，可以有效地帮助受灾者走出心理危机状态原由网，恢复心理健康状态；心理危机干预，不是一个单项的心理操作技术，而是各种心理治疗理论技术的综合应用。
精神分析的理论观点和治疗技术，在心理危机救援中，能够很好地得以应用，能够起到最深切的心理支持和人文关怀的作用。
心理治疗师和心理咨询师等心理救援人员，需要苦练基本功，认真学习各种治疗方法，尤其是要学习精神分析的理论和治疗技术，这样才能在心理危机救援中，发挥更好的作用。
对于心理咨询师专业人士来说，精神分析是最基础的疗法。
丛中老师曾说，基础的的疗法的作用，在心理咨询工作中，占比达到70%以上，是需要学习的基础知识。也许你不使用精神分析的技术，但缺少了精神分析的视角，你对个案的理解将无法完整而深刻。不管你选择哪个流派，精神分析是绕不开的那一课！
精神分析谁来讲？
好的学问，离不开好的传播者！
心理咨询
