亮瞎！隆胸也会影响~
作者｜何金山
来源｜医学界心血管频道
近日，BBC官网刊登了一则消息，称隆胸会影响心电图检查的准确性，导致患者误诊为“心脏病”，接受不必要的检查。一项纳入48例受试者的研究发现，隆胸女士中超过1/3的心电图结果异常，经进一步检查确认，这些受试者www.58yuanyou.com并无心脏结构和功能异常。
研究者指出，导致上述异常的原因可能有：1、乳房植入假体可能阻碍了正常心电信号的传导；2、乳房植入假体可能导致了心电图导联位置的改变。对于患者，隆胸前备份好心电图，存入健康答案，以备后续使用；对于医生，行心电图检查前了解患者相关病史，避免误诊和进行不必要的检查。
心电图记录的是整个心脏信号的综合情况，心脏产生心电信号，经过胸壁、皮肤传导出来，经由连接在人体上的导联传送至心电图机，最后反应出来就是我们常见的心电图，上述过程的任何一个环节出现问题，都会导致心电图的异常。常见的是心脏本身存在病变，导致除极和复极异常，出现心电图异常。
但诸如导联接反、信号干扰等“假性”心电图异常也不少见，我们通过几个有意思的故事，抛砖引玉，和大家一起聊聊临床中那些让我们“大吃一惊”的心电图异常原因。
一、30岁的无症状性“心肌梗死”患者
心内科门诊来了30岁年轻男性，很是焦虑，说自己刚体检做了心电图（图1），被告知得了心肌梗死，而且很严重，要求立即转诊三甲医院。
图1：患者体检心电图，多导联主波负向，怀疑“心肌梗死”。
询问患者有何不舒服症状，患者否认胸闷、胸痛及活动耐量受限，昨天傍晚刚跑过5公里，无任何不适主诉。
不能掉以轻心，虽然患者没有症状，但无症状心肌梗死还是存在的，多见于合并糖尿病的老年人，想该患者这样，年纪轻轻无危险因素，无任何症状的心肌梗死确实少见。
于是为患者复查心电图（图2），发现之前的心电图异常都消失了，进一步完善超声心动，心脏结构和功能均未见明显异常。至此恍然大悟，患者原来的心电图因出现了多导联的Q波，胸前导联R波递增不良，而被诊断为心肌梗死，而这一切的原因，都是肢体导联和胸导联接反了。
图2：调整左右手及胸导联顺序后，心电图恢复正常。
仔细对比图1和图2发现，图1中出现了I导联主波向下，原由网aVR导联主波向上的情况，这便提示存在左右手接反的可能。图1中的II导联和图2中的III导联图形类似，图1中的aVL导联和图2中的aVR导联类似，也印证了左右手接反的猜想。
图1中V1导联和图2中V6导联图形类似，图1中V6导联和图2中V1导联图形类似，说明胸导联从左至有也完全接反了。
临床小贴士：
在临床中，如碰到这种莫名奇妙的“心梗”，不能解释的电轴严重偏移或aVR导联主波向上，以及胸前导联R波递增顺序明显异常，需考虑到导联接反的情况，以免导致误诊和不必要的检查。
二、不同的心肌梗死患者，相似的心电图
心内科门诊接诊了50岁女性患者，主诉“间断胸闷2天”，胸闷和活动无明显关系，休息时也可//www.58yuanyou.com出现，每次持续20-40分钟，可自行缓解，患者既往无高血压、糖尿病、慢性肾脏病史。
首份心电图提示II、III、aVF导联ST段抬高，多个导联ST段对应性压低（图3），提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死。
图3：II、III、aVF导联ST段抬高，多个导联ST段对应性压低，提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死。
立即启动冠脉绿色通道，准备进行急诊PCI。半小时后复查患者心电图提示ST段抬高的导联出现了ST段回落，心电图基本正常（图4）。考虑患者存在明确的ST段抬高，为明确冠脉病变，依然进行了冠脉造影，未见明显冠脉狭窄。
图4：半小时后复查患者心电图提示ST段抬高的导联出现了ST段回落，心电图基本正常
次日，相同的诊室，又来了第二个类似病例，该患者为70岁女性，因体检发现心脏杂音就诊，患者无胸闷、胸痛等不适，完善心电图也提示II、III、a//www.58yuanyou.comVF导联ST段抬高，多导联ST段压低，和前一病例类似，急性下壁ST段抬高型心肌梗死不能除外（图5）。10分钟后再次复查心电图，ST段基本回落，心电图大致正常（图6）。
图5：第二例患者和第1例心电图高度相似，II、III、aVF导联ST段抬高，多导联ST段压低。
图6：10分钟后再次复查心电图，ST段基本回落，心电图大致正常。
为什么短期内两个没有特别危险因素的患者，症状不典型，而心电图却表现为如此典型的急性下壁ST段抬高型心肌梗死呢？而且，两者的心电图表现高度类似，不但有下壁导联的ST段抬高，而且出现多个导联对应压低？
有了上一个患者的“教训”，这一次没有直接为患者安排急诊PCI，而是仔细寻找原由网了心电图异常的原因。
首先排查下有无外界因素的干扰，两个患者均接触的外界因素就是心电图机，如果心电图机障碍，先后行心电图检查的患者出现类似的异常的心电图就能解释了。经与心电图机厂家工程师协作，发现了心电图机左下肢导线出现了间歇性断路的故障，导致了上述心电图的异常。
临床小贴士：
不是所有ST段抬高均为急性心肌梗死，还包括心肌炎、心包炎、肺栓塞、主动脉夹层、高钾血症、早复极综合征、Brugada综合征、胰腺炎、心脏占位等一系列的疾病等着你去鉴别；机械故障也是少见但不罕见的导致ST段型心肌梗死心电图异常的原因，反复遇到和临床明显不符合的情况，需要注意鉴别。
三、无症状性“室颤”
45岁男性患者，既往无心脏病史，肠梗阻术后，卧床休息出现寒颤高热，心电监测异常，提示“室颤”（图7），请心内科急会诊。
图7：误诊的“室颤”心电图，可见正常的QRS波在紊乱的波形中穿行（箭头所示）。
匆忙赶到现场，患者寒战缓解，仍处于高热状态，心电监测提示Bp 150/90 mmHg，HR 102 次/分，患者无头晕、黑曚、心悸等不适，复查心电图提示窦速，其余未见明显异常。
仔细阅读患者室颤心电图，发现在紊乱的波形中间，一直规律地出现尖锐的QRS波（图7箭头所示），所谓室颤，实为干扰，不除外和患者寒战时肢体抖动相关。
临床小贴士：
碰到这类无症状室颤的病人，一定评估下患者血压、意识情况，如果两者均正常，检查一下有无电极片脱落、肢体抖动等因素的干扰，此时如贸然按照室颤处理，在患者意识清醒下予以除颤，会给患者带来巨大的心理阴影。
上述几个故事只是抛砖引玉，当然不能将全部心电图检查的干扰因素穷尽，所以希望大家有有意思的案例，可以一起分享。
心电图检查很重要，但是必须结合临床实际才能发挥最大作用，根据患者情况，辨别心电图的干扰情况，也是临床诊治很重要的一部分！
征 稿
致心内科医生：什么清华北大，都不如胆子大！
