牙龈炎和牙周炎是牙菌斑微生物膜引起的感染性疾病。宿主、微生物之间的平衡关系是牙周组织临床健康的必要条件。宿主、微生物之间的失衡会导致牙周组织炎症的发生。因此，通过化学药物杀灭抑制致病微生物或者调节宿主免疫炎症反应可以有助于恢复宿主、微生物之间的平衡关系，从而达到治疗牙周病的目的。
主编：王晓娟
编者：尚姝环
全身抗菌药物治疗
牙周病患者的全身抗菌药物治疗以口服用药多见。全身应用抗菌药物可杀灭侵入牙周袋壁的微生物，清除口腔中牙周生态系以外（如舌背、颊黏膜及扁桃体等处）的病原微生物， 避免牙周机械清除菌斑、牙石后病原菌在牙周袋内的再定植。全身应用抗菌药物治疗牙周炎时应遵循以下合理用药原则。
用药前应清除菌斑、牙石
由于牙菌斑生物膜结构对于牙周致病菌的保护作用，应用抗菌药物治疗前或治疗的同时必须尽量彻底地清除菌斑牙石，破坏龈下菌斑生物膜的结构，使药物作用于残留的细菌，达到辅助治疗的目的。
有针对性地合理使用药物
牙周临床医生必须根据患者的临床症状、牙周局部菌斑微生物的种类特性、 药物到达感染部位的能力、 可能的疗效和风险制订合理用药方案。一般情况下， 牙龈炎和轻、中度牙周炎不应使用抗菌药物，以通过洁刮治彻底清除菌斑牙石为主。只有在下述情况下， 对牙周病患者应考虑全身应用抗菌药物：①常规机械治疗后，病情仍未明显缓解的牙周病，如侵袭性牙周炎、 某些重度慢性牙周炎、种植 体周围炎等；②牙周组织急性感染，如急性牙周脓肿、 多发性牙周脓肿、多发性龈 脓肿、急性坏死溃疡性龈炎等，可在应急处理的基础上视病情需要给予全身用药， 待急性炎症缓解后再行彻底的牙周洁刮治；③伴有全身系统疾病的牙周炎，如伴有糖尿病、HIV感染、先天性心脏病、风湿性心脏病和心脏瓣膜病等，需在全面牙周检查和洁刮治之前或同时使用抗菌药物，以控制感染和预防并发症；④牙周手术后用药。
用药前应尽量做细菌学检查及药敏试验，以便临床医生有针对性地选择窄谱的抗菌药物，避免产生耐药菌株和造成口腔菌群失调。尽量不要使用用于全身严重感染的强效抗菌药物来治疗牙周病，以避免耐药菌株的产生。口腔细菌对许多抗菌药物敏感，但没有一种抗菌药物在体液浓度方面能够抑制所有公认的牙周病原体。牙周病是多种细菌的混合感染，因此抗菌药物联合应用有助于 消除牙周袋内所有公认的牙周病原体。但用药时应考虑药物之间的相互作用， 发 挥药物的协同作用，避免相互拮抗。对革兰阳性菌及部分革兰阴性菌有强力杀菌作用的青霉素类抗生素与治疗厌氧菌感染的硝基咪唑类抗菌药物的联合应用是牙周常见的全身用药方案。
应充分了解牙周病用药的临床药物学知识
牙周病用药时，应该充分知晓临床药物学相关知识。除熟知药物药动学和药效学外，还应熟知药物使用的适应证、禁忌证、使用方法和剂量，同时也必须应掌握药物不良反应、使用注意事项，如过敏反应、与其他药物的相互作用等。
目前，牙周临床常用的抗菌药物包括阿莫西林、甲硝唑、乙酰螺旋霉素等。
阿莫西林（Amoxicillin）
阿莫西林又名羟氨苄青霉素、阿莫仙，为对位羟基氨苄西林，属于-内酰胺类半合成谱抗生素，对革兰阳性菌及部分革兰阴性菌有强力杀菌作用。牙周病用药时一般与硝基咪唑类抗菌药联合应用阿莫西林克拉维酸钾片为阿莫西林与克拉维酸钾以不同的比例（口服片剂为2:1、4:1或7:1）制成的复方制剂。阿莫西林与克拉维酸钾联合可抑制葡萄球菌、大肠杆菌、脆弱拟杆菌等微生物产生的B-内酰胺酶对阿莫西林的破坏，使阿莫西林发挥抗菌作用。
阿莫西林常用于治疗：①重度慢性牙周炎；②侵袭性牙周炎、放线共生放线杆菌相关的顽固性牙周炎；③ 牙周脓肿切开引流术后辅助治疗；④阿莫西林克拉维酸钾片用于局限型侵袭性牙周炎和常规牙周治疗无效的牙周炎。
用法用量 ①阿莫西林:口服，每次0.5g，每日3次， 7d为1个疗程；②阿莫西林/克拉维酸钾:口服，每次 0.75g，每日3次， 7d为1个疗程。
不良反应 发生率为5%~6%，常见为胃肠道反应、 皮疹等。
注意事项 ①对青霉素过敏者禁用；②传染性单核 细胞增多症患者慎用或禁用；③本品不宜与口服避孕 药同服；④严重肾功能损害者慎用。
四环素（TetracyclineTablets）
四环素是由链霉素直接产生的一类碱性的广谱抗生素，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及螺旋体均有抑制其繁殖的作用，用于辅助治疗牙周炎及HIV相关性牙周炎。
用法用量 每次0.25g，每日4次，14d为1个疗程。
不良反应 ①胃肠道反应；②长期应用可引起二重感染；③儿童服用可造成牙釉质或骨骼发育不良，妊娠中期到出生后4个月儿童服用对乳牙影响最大，出生后6个月至5岁用药可对恒牙造成黄染、色素沉着或牙釉质发育不全等；④本品对肝、肾有损害；⑤过敏反应，如药物热、皮疹等。
注意事项 ①四环素宜空腹服用原由网，因食物可阻滞本品吸收，使生物利用度显著下降； ②本品不宜与抗酸药、钙盐、铁盐或铝盐等同时服用； ③有四环素类过敏史者、 妊娠期妇女、哺乳期妇女、8岁以下儿童禁用；④肝、肾功能不全者慎用。
米诺环素（Minocycline）
米诺环素为半合成的四环素类抗生素，抗菌谱与四环素相近，具有高效和长效的特点。在四环素类中，米诺环素的抗菌作用最强，用于辅助治疗牙周炎。
用法用量 首次0.2g，以后每次0.1g，每日2次，7d为1个疗程。8岁以上儿童用量为4mg/（kg d ），分2次口服。
不良反应 本品可引起前庭功能紊乱，部分患者服药物后出现头昏、眩晕、耳鸣、共济失调等，因反应严重而终止治疗者可达12%~52%。其余不良反应同四环素。
注意事项 ①肝、肾功能不全者慎用。②本品较易引起光感性皮炎。③有四环素类过敏史者、好娠期妇女、哺乳期妇女、 8岁以下儿童禁用。
甲硝唑（Metronidazole）
甲硝唑常用于治疗厌氧菌感染，能有效杀灭牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、具核梭杆菌、螺旋体及消化链球菌等。甲硝唑对兼性厌氧菌、微需氧菌感染无效，但可与阿莫西林、螺旋霉素或四环素等联合使用治疗多种细菌的混合感染引起的牙周组织疾病，包括①急性坏死性溃疡性龈 炎；②与阿莫西林合用，辅助治疗侵袭性牙周炎、重度慢性牙周炎；③控制HIV相关性牙周炎急性期症状。
用法用量 每次0.2g，每日3~4次，5~7d为1个疗程。儿童用量为15~225mg/（kg d），分3次服用。
不良反应 ①消化道反应常见，如恶心、呕吐、厌食、腹痛等；②过敏反应，如荨麻疹等；③神经系统症状，如眩晕、共济失调、多发性神经炎等；④可引起二重感染，如假膜性肠炎。
注意事项 ①本品经肝代谢，肝功能不全者药物可蓄积，应酌情减量；②用药期间或停药后1周内禁用含酒精饮料或药品；③有活动性中枢性神经系统疾患者、血液病患者、妊娠期妇女、哺乳期妇女禁用。
罗红霉素（Roxithromycin）
罗红霉素为半合成的大环内酯类抗生素，对革兰阳性菌有良好的抑制作用，对革兰阴性菌也有一定的抑制作用，能有效抑制黏性放线菌、产黑色素类杆菌菌群及螺旋体。本品若与抗厌氧菌药联合应用治疗牙周病，疗效 更佳。本品一般用于青霉素过敏者，辅助治疗牙周炎。
用法用量 每次0.2g，每日4次，5~7d为1个疗程。 必要时连续服用2个疗程。
不良反应 本品不良反应少而轻微，多为胃肠道反应，少数可见荨麻疹等过敏反应。
注意事项 ①对本药或其他大环内酯类药过敏者、妊娠期妇女、慢性肝病或肝功能损害者禁用；②餐前空腹服用有利于吸收及提高疗效。
己酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）
螺旋霉素是从产二素链霉菌的培养液中获得的大环内酯类抗生素。以螺旋霉素为原料，经乙酰化制得的乙酰螺旋霉素吸收改善，性质也较稳定。本品对革兰阳性菌抑制力强，对革兰阴性菌也有一定的抑制作用，能有效抑制黏性放线菌、产黑色素类杆菌菌群及螺旋体，用于侵袭性牙周炎辅助治疗，特别适合青霉素过敏但需要全身用药的牙周炎患者。
用法用量 每次0.2g（重症者每次1.6~2g），每日4~6次， 5~7d为1个疗程，儿童用量为30mg/（kg d），分次服用。
不良反应 ①乙酰螺旋霉素的胃肠反应较红霉素轻，主要有恶心、呕吐、口干和食欲不振等，常发生于大量用药时，停药后消失；②变态反应少见，主要为皮疹。
注意事项 ①本品受胃酸影响较轻，可饭后服用；②对乙酰螺旋霉素、罗红霉素或其他大环内酯类药过敏者禁用本品。
调节宿主免疫反应的药物治疗
牙周洁刮治机械性清除菌斑可以减少驱动炎症反应的抗原刺激，然而并不可 能完全消除或中止细菌引起的免疫炎症反应。应用具有调节宿主免疫防御反应的药物作为牙周机械治疗的辅助治疗，这个过程并不是简单地关闭正常的免疫防御反应，而是降低过度的宿主免疫炎症反应对牙周组织的破坏作用，同时增强免疫反应的保护作用，使牙周组织健康（炎症的消除和伤口的愈 合）和牙周炎疾病进展（持续性炎症状态）之间的天平向愈合方向倾斜。
下述情况下，对牙周病患者可考虑调节宿主免疫防御反应用药：①常规牙周机械治疗后病情仍未明显缓解的牙周病，如侵袭性牙周炎、某些重度慢性牙周炎等；②伴有全身系统性疾病的牙周炎，对于伴有系统性疾病的牙周炎患者，在牙周洁刮治基础上调节患者宿主防御反应用药时，也会有助于其他组织炎症（如关节炎、心血管疾病、皮肤病、糖尿病、风湿性关节炎和骨质疏松症）的治疗。同样，因为某些系统性疾病正在服用非甾体类抗炎药物、四 环素等药物也会有助于牙周炎症的控制。
目前，牙周病临床治疗过程中已开始应用的具有调节宿主免疫防御反应的药物包括非甾体类抗炎药物和小剂量四环素族药物等。
需要强调的是，一些调节宿主防御反应药物如非甾体类抗炎药（布洛芬）长期应用可造成严重的不良反应，因而不建议长期使用。抗骨质疏松药物如双 磷酸盐应用于牙周炎动物模型后发现可明显抑制牙槽骨吸收，促进骨重建，但临床应用于牙周炎患者尚处于起步阶段，同时还有其他风险，如局部骨质坏死。目前FDA唯一批准的对牙周病患者调节宿主防御反应用药方案仅是低于抗菌剂量 （ subantimicrobial dose doxycycline，SDD）的多西环素口服。
双氯芬酸钠（Diclofenac Sodium）
双氯芬酸钠为非甾体类抗炎药物，起效较快，主要通过抑制前列腺素的合成而产生抗炎、镇痛作用，用于辅助治疗各类牙周炎，治疗牙周组织的急性感染、冠周炎以及牙周术后疼痛等。
用法用量 ①饭前口服，每次25~50mg，每日3次，3~7d为1个疗程；②缓释胶囊或缓释片:每次50 mg，每日2次。
不良反应 ①胃肠反应为最常见的不良反应，多数较轻，停药或对症处理即可消失；②神经系统表现为头痛、嗜睡、兴奋，发生率较低（<1%）；③肾脏损伤， 引起水肿、少尿、电解质紊乱等严重不良反应；④其他少见的有肝酶一过性升高，极个别出现黄疸、皮疹、心律不齐等，均呈可逆性。
注意事项 ①对双氯芬酸或其他非甾体类抗炎药过敏者、胃肠道溃疡者、妊娠3个月内禁用；②有胃肠道溃疡史、溃疡性结肠炎或克罗恩病及严重肝功能损害者慎用。长期应用本品时应定期检查肝功能。对心肾功能损害、老年患者、正服用利尿剂及由于各种原因造成细胞外液丢失者，应定期检测肾功能。
布洛芬（|buprofen）
布洛芬属于非甾体类抗炎药物，可通过抑制环氧化酶减少前列腺素的合成而产生抗炎、镇痛作 用。品用于辅助治疗各类牙周炎，治疗牙周组织的急性感染、冠周炎以及牙周术后疼痛等。
用法用量 ①口服片剂:每次200~400mg，每日3次，3~7d为1个疗程；②缓释胶囊:每次300~ 600mg，每日2次。
不良反应 ①胃肠道反应发生率约30%~40%，多为轻度消化不良及胃肠道刺激症状，少数出现胃溃疡和消化道出血。停药即可消失；②中枢神经系统反应为失眠、头痛、眩晕、耳鸣等，较少见；③肾功能不全少见，少数服用者出现下肢水肿；④可引起过敏反应，如皮疹、瘙痒、哮喘等；⑤与阿司匹林有交叉过敏，可引起中毒性弱视，对晚期妊娠妇女可引起产 程延长及难产。
注意事项 消化性溃疡者、孕妇、哺乳期妇女禁用；②支气管哮喘、心肾功能不全、高血压、血友病和有消化道溃疡史者慎用。长期用药时应定 期检查血常规及肝、肾功能；③同时服用时，可增加肝素及口服抗凝药的出血危险性，使甲氨蝶呤、地高辛、降糖药作用增强或毒性增加，使呋塞米的降压作用减弱。
多西环素（Doxycycline）
低于有效抗菌浓度的小剂量多西环素具有调节宿主反应的作用，能显著抑制牙周组织胶原酶，适用于机械治疗疗效不佳的侵袭性牙周炎、重度慢 性牙周炎及伴有高危因素的牙周炎患者（吸烟、糖尿病、骨质疏松、易感基因阳性）。
用法用量 每日20mg口服，服用3个原由网月，也可至9个月，辅助治疗洁治术或根面平整术，饭后服用可减轻胃肠道不良反应。
不良反应 常见为胃肠道反应，皮疹及二重感染少见。
注意事项 ①对四环素类药物过敏者、8岁以下儿童、妊娠期妇女、哺乳期妇女禁用；②本品不适用于牙周脓肿患者；③本品可能会降低口服避 孕药疗效。
中药制剂
中医认为肾阴虚是牙周病的致病因素。中药作为宿主免疫调节的一种方法，对延缓牙周病进程有一 定的疗效。按照中医 “肾虚则齿豁，精固则齿坚”的理//www.58yuanyou.com论，用于治疗牙周病的中药主要由补肾、滋阴、凉血等成分组成。
中药制剂能在一定程度上增强宿主非特异性免疫功能，调节性激素水平和牙槽骨的代谢。但中药制剂在对牙周病治疗的广泛临床应用方面尚存一些问题，如缺乏大样本随机对照临床研究等。今后尚需在循证医学理念和模式指导下，严格遵循药物临床试验基本原则，探索中西医结合治疗牙周病的合理有效的新模式。
六味地黄丸
六味地黄丸为中药制剂，具有滋阴补肾、延缓牙周病进程的功效。
用法用量 口服。大蜜丸每次1丸，每原由网日2次。
注意事项 ①服用本品应忌辛辣食物；②服药期间不宜服感冒药；③患者服药期间呈现食欲不振、胃脘不适、大便稀、腹痛等症状时应医院就诊。
补肾固齿丸
补肾固齿丸为中药制剂。此方是在六味地黄丸 基础上加减而成，用于辅助治疗慢性牙周炎（肾虚血热型）和侵袭性牙周炎，减缓骨吸收，延迟复发，以及牙周手术后增强宿主防御能力。
用法用量 口服。每次4g，每日2次，连续服药3~6 个月。
注意事项 ①属实热证和邪未解证者禁用；②服药期间少食辛辣食物。
总结
牙周致病微生物及其毒性产物可以直接造成牙周附着丧失和牙槽骨吸收，同时宿主本身对于局部细菌感染的免疫反应可能会间接导致更多的牙周附着丧失和牙槽骨吸收。这种免疫反应可以受环境因素（如吸烟习惯）、获得性因素（如工作压力或全身性疾病）和遗传因素影响。因此，口腔专业医护人员应当建议患者避免上述因素的不利影响，包括戒烟、缓解压力、积极治疗全身性疾病等。同时，可通过药物调节宿主对细菌的免疫反应，减轻自我损伤的免疫反应，从而减少牙周附着丧失和牙槽骨吸收。
药物治疗是牙周病的辅助治疗手段，不可替代常规的牙周治疗，临床上应遵循牙周基础治疗为主、药物治疗为辅的原则。
本文摘自由王晓娟教授主编，西安交通大学出版社出版的《口腔科药物治疗学》 一书，该书是一部旨在反映当前口腔常见疾病药物治疗方式方法、指导口腔临//www.58yuanyou.com床医师合理用药的参考书。适用于各级口腔临床医师、药师。
第280期04~05版
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