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山西阳城阳泰集团晶鑫煤业股份有限公司武甲分公司 “1010”较大坠人事故调查报告
2020 年 10 月 10 日 7 时 03 分，山西阳城阳泰集团晶鑫煤业 股份有限公司武甲分公司（以下简称武甲煤矿）井下西轨道大 巷 2034m 处联络巷 矸石仓施工过程中发生一起较大坠人事故， 造成 3 人死亡，直接经济损失约 411.254 万元。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证、技术认 定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直 接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和 责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。
一、事故单位基本情况
（一）阳城县阳泰集团实业有限公司概况
阳城县阳泰集团实业有限公司（以下简称阳泰集团）位于 晋城市阳城县西河乡郭河村，2005 年由阳城县国有资本投资运 营有限公司、阳城县城镇集体工业联合社和 山西煤炭运销集团 晋城阳城有限公司共同出资组建。
公司注册资本金 1.118 亿元， 阳城县国有资本投资运营有限公司持股 59.5%，阳城县城镇集体 工业联合社持股 30.6%， 山西煤炭运销集团晋城阳城有限公司持 股 9.9%。
（二）武甲煤矿基本情况
1.矿井概况
武甲煤矿隶属于阳泰集团，位于阳城县芹池镇武甲村，是 山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办 发〔2009〕42 号文件批复的单独保留矿井。
矿井生产能力为 120 万吨/年，井田位于阳城县西北部，距离阳城县城约 30km，井田面积 13.3401km 2，批准开采 3 #、15 #煤层。
2.持证情况
武甲煤矿为证照齐全有效的生产矿井
3.安全管理机构设置情况
武甲煤矿配备有矿长、生产副矿长、安全副矿长、机电副 矿长、总工程师、通风区队长、防治水助理、通风副总、地测 副总，下设生产技术科、安监科、地测科、通风瓦斯科、调度 室、监控室等 16 个职能科室；设有综采队、综掘队、开拓队、抽放队、机电队等 10 个队组。
4.生产系统基本情况
5.安全避险“六大系统”基本情况
（三）事故地点及相邻区域基本情况
事故发生地点位于西轨道大巷 2034m 处联络巷矸石仓上口。
1.事故区域巷道情况
2.2034m 处联络巷施工情况
3.矸石仓设计情况
4.矸石仓施工及上口封口情况
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2020 年 10 月 9 日 18 时左右，武甲煤矿生产副矿长张国锋 安排开拓队班组长吉虎山，晚上上班时再去查看矸石仓上面的 防护做的是否牢固。
10 月 9 日 22 时 30 分，开拓队队长马占红在队部主持召开 10 月 10 日零点班班前会，开拓队当班共出勤 24 人，另有安监 科两名安检工参加班前会，参会人员共计 26 人。
马占红和副队 长李学社布置了工作任务。
当班分两组作业，第一组 12 人（含 安检工朱爱兵），在西轨道大巷 11 #联络巷以里和西胶带大巷机 尾斜巷清理巷道，由班组长吉虎山负责；
第二组 14 人（含安检 工邢二兵）在 3105 进风顺槽进材料、安装胶带机、处理胶带边 毛线，由班组长上官建军负责。
9 日 23 时，作业人员开始入井。
第一组 12 人行至西轨道大 巷 11 #联络巷口处，吉虎山将作业人员分成两个小组，常晋锋、 苏传参、张文兵、焦向兵 4 人去西胶带大巷机尾斜坡平整巷道， 李学社巡查完后与 4 人同去。其余 7 人（吉虎山、郝海丰、杨 军锋、原成定、张太平、上官海丰、朱爱兵）去西轨道大巷拆 胶带机。7 人行至西轨道大巷 1900m 处附近开始作业，一共拆除 了约 70m 胶带。
10 日 6 时许，吉虎山再次分工，原成//www.58yuanyou.com定、张太平、杨军锋、 郝海丰在西轨道大巷风门以西分段整理材料、清理巷道，上官 海丰在西轨道大巷 2034m 处联络巷内拆综掘机转载机架上的托 辊，安检工朱爱兵也在该联络巷内。
约 6 时 40 分，杨军锋和郝海丰正在码放皮带管架，吉虎山 走过来，叫上郝海丰一起到达西轨道大巷 2034m 处联络巷内， 又喊上与上官海丰在一起的朱爱兵，随后 3 人一起走到矸石仓 上口栅栏前，郝海丰将栅栏打开，3 人一起入内查看矸石仓情况。上官海丰在距矸石仓上口 14.6m 处拆转载机架上的托辊，断断 续续听到 3 人说，下步扩仓时不知怎么施工，不知是炮采还是 怎么干。大约 20 分钟后，上官海丰听到郝海丰说：“头晕的， 头晕的”，上官海丰抬头看到两个身影弯身在矸石仓上口，瞬间 掉下矸石仓，上官海丰就跑到栅栏处，看到矸石仓上口的木板 错开了一个口，看不见人，第一感觉 3 人都掉下去了。
（二）事故报告情况
10 月 10 日 7 时 10 分，开拓队副队长李学社在井下向调度 室汇报，西轨道大巷 2034m 联络巷矸石仓发生人员坠入事故；
当班调度员李亮夕接到汇报后，及时向正在召开调度会的生产 副矿长张国锋进行了汇报；
7 时 34 分，张国锋向矿长常小强电 话汇报；
7 时 35 分，张国锋向阳泰集团董事长郭志雄电话汇报；
8 时 32 分，张国锋向阳城县应急管理局副局长陈永明电话汇报；
8 时 45 分，陈永明向晋城煤监分局电话汇报。
（三）事故应急处置情况
上官海丰发现 3 人掉入矸石仓后，赶紧跑出联络巷叫上在 附近作业的杨军锋、张太平、原成定经 2079m 处联络巷往矸石 仓下口跑。过了联络巷风门后，叫上在西胶带大巷机尾作业的 李学社等 5 人，一起到矸石仓下口施救。李学社、上官海丰、 杨军锋、常晋锋 4 人爬上矸石仓下口平台，把放矸漏斗嘴放下， 扒开矸石，将郝海丰、吉虎山、朱爱兵三人救出。
第一个出来 的是郝海丰，头先出来，面朝下，帽子也掉了；
第二个出来的 是吉虎山
第三个出来的是朱爱兵（由于救援紧张，参与救援人员均未注意到后面两个受伤者的出来状态），随后用风筒布和 锚杆制成简易担架，将 3 人运出。
7 时 10 分，李学社用西胶带大巷 11 #联络巷处的电话向矿调 度室进行汇报。
调度员李亮夕接到汇报后，立即通知正在开调 度会的生产副矿长张国锋等人，张国锋立即启动事故应急救援 预案，安排李亮夕通知当班带班矿长钟龙兴、科长王景波到现 场抢救伤员，通知 3106 回风顺槽和 3104 综采工作面人员迅速 参与救援，同时安排办公室联系 3 辆救护车到副井口待命。
7 时 20 分左右 3 名伤员被运至副井底，7 时 40 分左右 3 名 伤员被运至井口，由 3 辆救护车送往晋城大医院进行抢救。郝 海丰、吉虎山、朱爱兵 3 人经抢救无效于当日死亡。
三、事故原因分析
10 月 13 日 9 时 22 分至 13 时 25 分，技术鉴定组与专家组相 关人员对事故现场进行了勘查，并提交了《山lIlRDU西阳城阳泰集团晶 鑫煤业股份有限公司武甲分公司“1010”较大坠人事故现场勘 查报告》（以下简称《现场勘查报告》），情况如下：
（一）事故现场勘查情况
1.西轨道大巷11 #联络巷至西轨道大巷2034m 处联络巷口间 的情况
2.西轨道大巷 2034m 处联络巷情况
3. 矸石仓上口情况
4. 西胶带大巷情况
（二）事故原因分析
1.矸石仓上口设置了两道栅栏和警示标志，符合《煤矿安全规程》第五十七条的规定。
2.人员违反《矸石仓施工作业规程》，进入悬挂“禁止入内” 的栅栏防护区域内查看矸石仓情况，未系安全带，直接引发事故。
（1）人员进入悬挂“禁止入内”的栅栏防护区域内
（2）进入栅栏内的人员未系安全带
3.西轨道大巷 2034m 处联络巷由北向南约 24m 至 33m 段底部 回填碎矸，矸石仓施工后上口形成漏斗并逐渐变大，是引发坠落 事故的危险因素
4.排除人员缺氧窒息导致事故的可能
5.尸检报告
据山西省阳城县公安司法鉴定中心鉴定书（阳公司鉴法病字 〔2020〕062 号、063 号、064 号）给出的鉴定意见，朱爱兵符合 胸腔脏器损伤死亡，吉虎山、郝海丰符合颅脑损伤合并胸腔脏器 损伤死亡，三人的心血中均未检出 CO 成分，排除 CO 中毒死亡。
（三）事故类别
依据《煤炭工业企业职工伤亡事故报告和统计规定》（煤安 字〔1995〕第 50 号）及《现场勘查报告》、《抢险救援报告》、《尸 体检验报告》、事故调查取证笔录，认定该起事故是一起人员从 矸石仓上口跌落引起的其他类事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
根据《抢险救援报告》、《尸体检验报告》及相关人员的调查询问笔录，认定事故死亡人数为 3 人。事故共造成直接经济 损失约 411.254 万元
五、事故发生前安全管理情况
六、事故发生前地方安全监管情况
七、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
吉虎山、朱爱兵、郝海丰三人违反《山西阳城阳泰集团晶 鑫煤业股份有限公司武甲分公司矸石仓施工作业规程》，进入悬 挂“禁止入内”的栅栏内查看矸石仓情况lIlRDU，且未系安全带，不 慎跌入矸石仓，坠落受伤致死。
2.间接原因
（1）武甲煤矿开展安全风险辨识工作不严不细，虽然在矸 石仓施工前也进行了风险辨识，并辨识出 17 个风险点，但在开 展安全风险辨识前，由于相关人员未查阅联络巷施工地点的地 质资料及相关技术资料，也未到现场进行查看，故未能辨识出 矸石仓施工地点巷道底板不实，有浮矸，可能导致矸石仓上口 扩大的风险。
（2）武甲煤矿井下现场安全管理不到位，尤其是对矸石仓 施工等零星工程的安全管理不重视，作业规程和安全技术措施 在现场得不到贯彻和有效落实。
（3）武甲煤矿对井下零星工程的安全风险辨识不清，对矸 石仓的施工没有引起高度重视，对《矸石仓设计》和《矸石仓 施工作业规程》的审核把关不严。
（4）武甲煤矿对职工的安全教育培训不到位，现场作业人 员安全意识淡薄，自保互保意识差。
（5）武甲煤矿制定的安全生产责任制不科学，操作性不强；对安检工的日常管理不合理，安检工长期固定在同一个队组， 由矿调度室负责考勤和管理，不能充分发挥安检工的监督检查 作用。
（6）阳泰集团履行安全生产主体责任不实，安全管理存在 漏洞，安全监察部专业检查人员配备不足，对所属矿井安全检 查实行部室包矿制不科学，不能有效发挥各业务部室的业务指 导作用；对武甲煤矿开展安全风险辨识工作检查指导不到位。
（7）阳城县应急管理局及煤矿安全监管五人小组对武甲煤 矿安全生产动态掌握不清，没有及时掌握武甲煤矿井下变化的 风险点，安全监管不到位。
（二）事故性质
经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。
八、责任划分与处理建议
（一）建议追究刑事责任人员
1.吉虎山，男，汉族，1976 年 8 月出生，群众，武甲煤矿 开拓队班组长，事故发生地点当班班组长。作为开拓队当班的 直接领导者，是本作业区域的生产第一责任人，违规安排工人 擅自打开悬挂有“禁止进入”标志的栅栏，进入矸石仓附近， 且本人也未佩戴安全带，导致事故发生，对事故的发生负直接 责任。
建议追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责 任。
2.朱爱兵，男，汉族，1974 年 4 月出生，群众，武甲煤矿 安 监 科 安 检 工 ， 事 故 发 生 地 点 当 班 安 检 工 （ 证 号 ：140522197404066515）。作为井下开拓队当班安检工，是本作业 区域的安全第一责任人，不仅未对进入矸石仓处的工人违章行为进行制止，且本人也未佩戴安全带，进入矸石仓附近，导致 事故发生，对事故的发生负直接责任。
建议追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责 任。
（二）建议给予党纪政务处分及行政处罚人员
3.李学社，男，汉族，1973 年 5 月出生，群众，武甲煤矿 开拓队副队长，事故当班跟班副队长，负责当班安全生产工作。现场安全监督检查不到位，未能及时发现并制止矸石仓上口现 场作业人员的违章作业行为，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务撤职处分。
4.马占红，男，汉族，1968 年 2 月出生，群众，武甲煤矿 开拓队队长，本队安全生产第一责任人，负责本队全面工作。对浮矸引起矸石仓上口口径扩大的情况未引起重视，安全管理 有漏洞，对职工安全教育培训不到位，对事故的发生负主要责 任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务撤职处分。
5.栗正军，男，汉族，1984 年 4 月出生，群众，武甲煤矿 生产技术科副科长，负责编制、会审、贯彻施工组织设计及作 业规程。作为《矸石仓设计》和《矸石仓施工作业规程》的具 体编制人，编制的《矸石仓施工作业规程》中安全技术措施不 详细，对矸石仓施工地点巷道底板不实的安全www.58yuanyou.com风险认识不足，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务撤职处分。
6.贾军龙，男，汉族，1973 年 10 月出生，中共党员，武甲 煤矿防治水助理兼生产技术科科长，全面负责生产技术科管理 工作。对矸石仓施工作业重视不够，动态掌握不清，安全生产 管理有漏洞，对《矸石仓设计》和《矸石仓施工作业规程》审 核把关不严，对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全 生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七） 项之规定，给予党内严重警告、政务撤职处分。
7.原松胜，男，汉族，1979 年 10 月出生，中共党员，武甲 煤矿安监科科长，负责矿井安全监督检查工作。对矸石仓施工 作业重视不够，现场安全监督检查不到位，对《矸石仓设计》 和《矸石仓施工作业规程》审核把关不严，对安检工要求不严， 对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全 生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七） 项之规定，给予党内严重警告、政务撤职处分。
8.钟龙兴，男，汉族，1964 年 4 月出生，中共党员，武甲 煤矿总工程师，负责矿井生产技术管理工作，事故当班带班矿 领导。作为总工程师，对矸石仓施工地点巷道底板不实的安全 风险辨识不清，对《矸石仓设计》和《矸石仓施工作业规程》审核把关不严；作为事故当班入井带班矿领导，带班期间对矸 石仓作业现场安全巡查不到位，未能及时发现并制止工人的违 章行为，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务降级处分。依据《安全生 产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告，并 处人民币 10000 元的罚款。
9.张国锋，男，汉族，1975 年 4 月出生，中共党员，武甲 煤矿生产副矿长，负责矿井生产安全工作。在得知矸石仓上口 口径变大，且有浮矸的情况后，重视不够，安排部署现场查看 工作不严不细；井下现场安全管理有漏洞，对职工安全教育不 到位，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务降级处分。依据《安全生 产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告，并 处人民币 10000 元的罚款。
10.张育斌，男，汉族，1976 年 7 月出生，中共党员，武甲 煤矿安全副矿长，分管矿井安全生产工作。对矸石仓施工作业 现场安全管理重视不够，对《矸石仓设计》和《矸石仓施工作 业规程》审核把关不严；对安检工的日常管理不合理，教育培 训不够，不能充分发挥安检工的现场监督检查作用，对事故的 发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。依据《安全 生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告， 并处人民币 5000 元的罚款。
11.上官丰军，男，汉族，1984 年 8 月出生，群众，武甲煤 矿机电副矿长，分管全矿机电运输工作，矸石仓上口封口作业 当班带班矿领导。在带班下井期间对矸石仓上口封口情况了解 掌握不够，对矸石仓上口的浮矸没有引起重视，也未采取任何 措施，现场管理落实不到位，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。依据《安全 生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告， 并处人民币 5000 元的罚款。
12.常小强，男，汉族，1972 年 12 月出生，中共党员，阳 泰集团晶鑫煤业股份有限公司党委书记兼武甲煤矿矿长，矿井 安全生产第一责任人，负责矿井全面工作。对矿井安全风险辨 识工作不严不细，对安全生产责任制的制定不科学，对职工安 全教育不到位，对矸石仓施工作业未引起足够重视，安全管理 不到位，对事故的发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定、 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第 （七）项之规定，给予党内严重警告、政务撤职处分。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款的规定，自受处 分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。依据《山西省人民政府办公厅关于印发山西省煤矿矿长安全生 产考核记分办法的通知》（晋政办发〔2019〕47 号）文件要求， 给予常小强记 12 分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条之规定，给予警告，并处人民币 10000 元的罚款。
13.李海兵，男，汉族，1975 年 6 月出生，群众，阳泰集团 派驻武甲煤矿安监员，负责对武甲煤矿进行安全监督检查工作。对武甲煤矿井下矸石仓施工重视不够，施工期间未到现场检查， 对事故的发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规 定，给予警告，并处人民币 3000 元的罚款。由阳泰集团调离李 海兵的驻矿安监员岗位。
14.原东亮，男，汉族，1974 年 11 月出生，中共党员，阳 泰集团生产技术部负责人，主持生产技术部工作，武甲煤矿包 矿部室负责人。对武甲煤矿井下矸石仓施工情况掌握不清；安 全监督检查不到位，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务降级处分。
15.孟社旗，男，汉族，1965 年 7 月出生，中共党员，阳泰 集团生产副总经理，分管集团煤炭生产工作。武甲煤矿包矿领 导。对所包武甲煤矿安全生产动态掌握不清，对武甲煤矿安全 风险辨识工作检查指导不力，监督检查不到位，对事故的发生 负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。
16.张雄社，男，汉族，1962 年 11 月出生，中共党员，阳 泰集团安全副总经理，分管集团安全生产工作。对武甲煤矿安 全监督检查不到位，对武甲煤矿安全风险辨识工作检查指导不 力，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。
17.谭国林，男，汉族，1970 年 12 月出生，中共党员，阳 泰集团总经理，负责集团的安全生产和经营管理工作。安全管 理不到位，对武甲煤矿安全风险辨识工作指导不力；对所属矿 井安全检查实行部室包矿的制度制定不科学，对公司业务部室 的专业人员配备不足，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。依据《安全 生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告， 并处人民币 10000 元的罚款。
18.郭志雄，男，汉族，1966 年 12 月出生，中共党员，阳 泰集团党委书记、董事长，负责集团全面工作，安全生产第一 责任人，武甲煤矿挂牌责任人。安全管理不到位，对武甲煤矿 安全风险辨识工作指导不力；对所属矿井安全检查实行部室包 矿的制度制定不科学，对公司业务部室的专业人员配备不足， 对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。依据《安全 生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告， 并处人民币 10000 元的罚款。
19.李鲲鹏，男，汉族，1976 年 9 月出生，群众，阳城县应 急管理局煤矿安全监管五人小组第五组成员，武甲煤矿包保责 任人，行使政府安全监管职权。安全监管不到位，未及时发现 并纠正武甲煤矿矸石仓施工安全风险辨识不清的问题，对事故 的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。
20.齐卫东，男，汉族，1982 年 7 月出生，群众，阳城县应 急管理局煤矿安全监管五人小组第五组组长，负责对武甲煤矿 等 5 座煤矿行使政府安全监管职权。安全监管不细致不到位， 对武甲煤矿安全生产动态和安全风险辨识工作掌握不清，对事 故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。
21.刘伟原由网，男，汉族，1977 年 7 月出生，中共党员，阳城县 应急管理局煤矿安全监督管理股一网格负责人，负责监管区域 内煤矿安全生产监督工作。对武甲煤矿风险辨识掌握不清，安 全监督检查不到位，对辖区煤矿安全风险辨识工作检查指导不 力，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务警告处分。
22.靳郭龙，男，汉族，1972 年 10 月出生，中共党员，阳 城县应急管理局安全生产执法监察大队大队长兼煤矿安全监督 管理股股长（副科级），负责煤矿安全监督管理股全面工作。安 全监督检查不到位，对辖区煤矿安全风险辨识工作检查指导不 力，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，责令靳郭龙作出书面检查。
（二）对武甲煤矿的处理建议
1.2020 年 10 月 10 日，晋城煤监分局接到事故报告后，依 据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产 工作的规定的通知》（晋政办发〔2012〕34 号）要求，责令武甲 煤矿实行整顿恢复机制，整顿期限为 6 个月。整顿结束后，履 行复产验收程序，验收合格后方可复产。
2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第 一款之规定，暂扣武甲煤矿的《安全生产许可证》。3.武甲煤矿发生一起较大责任事故，根据《中华人民共和 国安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，对该矿处人 民币 90 万元的罚款。
来源：挖煤人的微生活
