活化凝血时间（ACT）可用于指导肝素剂量应用，目前在国内外广泛应用于临床。对于需要使用肝素作为抗凝剂的应用场景，如体外膜氧合（ECMO）、急性心梗溶栓、心脏直视手术麻醉、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、血液净化等， 通过ACT的监测，可以指导肝素剂量使用，降低患者出血和血栓风险。
随着近些年体外循环技术的发展，已广泛应用于心脏外科手术中，//www.58yuanyou.com但在体外循环支持过程中进行肝素抗凝治疗时，容易导致患者出现凝血功能障碍，对术中操作及术后恢复产生一定影响。肝素作为抗凝的药物，在临床上主要预防、治疗血栓栓塞性疾病，但肝素使用不当容易引起出血风险[1]。在临床手术上可以通过监测ACT来指导患者血液中需要的肝素剂量和鱼精蛋白拮抗剂量，避免手术过程中发生出血或血栓[2]事件。ACT作为凝血功能检测指标，在患者凝血功能的个性化监测，特别是指导肝素的使用上，具有很大的临床价值。
临床意义
临床应用
1、体外膜氧合[3]
根据《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》指出，在ECMO辅助期间，患者血液处于一种持续高凝状态，血栓栓塞发生率达到20%，而肝素是ECMO辅助期间最常用的抗凝剂，肝素剂量使用不当容易导致出血风险增加，危及患者的生命健康。为了降低血栓发生率和出血风险，ECMO期间需要加强凝血功能的监测。ACT相比APTT和抗凝血因子Xa等指标，ACT监测更快捷简便，是床旁指导肝素使用的最佳指标。
2、急性心梗溶栓[4]
溶栓治疗是急性心肌梗死救治的有效措施，溶栓的基础是抗栓抗凝，溶栓一定要在肝素化抗凝的基础上进行。《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》指出，在肝素抗凝治疗上，ACT是指导肝素剂量用药的较好指标。急性心梗患者在溶栓前应进行ACT监测，可以为后续的溶栓和抗凝治疗提供对照指标。并在溶栓治疗或溶栓后，需要监测ACT至对照值1.5-2.0倍，降低患者出血风险。
3、心脏直视手术麻醉[5]
严重出血是心脏直视手术常见的术后并发症之一，多是由于抗凝药使用不当导致的，而肝素是心脏直视手术最常用的抗凝药。因而在心脏直视手术麻醉过程中可以通过ACT指导肝素使用，评估患者凝血功能，避免出血。在临床上可根据ACT的结果进行插管（ACT＞300s）和转机（ACT＞480s）的决定，并在转机后、拔管后都需要复查ACT，评估预后。
4、经导管主动脉瓣置换术[6]
经过十多年的发展，TAVR技术日趋成熟，已经逐渐成为心外科手术风险较高的。严重主动脉瓣狭窄的患者的有效治疗方式。由于目前进行TAVR的患者多是一些高龄、高危患者，这类患者的术后并发症发生率较高，致死性出血是TAVR主要的术后并发症之一。《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》指出，肝素仍然是TAVR普遍使用的抗凝药，对肝素的监测，可有效降低出血风险。在TAVR围手术期进行抗凝抗栓治疗时，需要监测ACT并维持在250s-350s范围内，用以评估患者的出血风险。
5、血液净化[7]
血液净化过程中为了评估患者血液净化过程中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血，需要监测凝血状态。在血液净化过程中使用的抗凝剂中，当以肝素、枸橼酸钠为抗凝剂时，要维持ACT至治疗前的1.5-2.5倍。
6、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）[8]
PCI手术过程中使用肝素抗凝治疗时，根据《急性ST段抬高心肌梗死PCI专家共识》指出，ACT监测可应用于指导肝素剂量应用以及拔除鞘管等操作。
ACT具有重要的临床应用价值
ACT在肝素治疗监测中具有很重要的临床应用价值，可以为患者的个性化肝素用药提供客观依据，在临床上发挥着很重要作用。虽然近年来随着医疗水平和监测技术的不断发展，部分传统的监测技术不断受到挑战，但就目前而言，ACT监测肝素浓度客观、有效，仍然是监测肝素用量的较好指标，对指导肝素应用具有积极意义。
参考文献：
[1]张宁, 李学文, 宋小青. 用活化凝血时间监测冠心病患者介入手术后抗凝剂的应用[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2原由网013, 011(007):813-815.
[2]林小叶, 刘斌, 刁鸿英,等. 活化凝血时间监测冠心病介入术后肝素抗凝应用的研究进展[J]. 中国实验诊断学, 2017, 021(004):746-748.
[3]中国医师协会体外生命支持专业委员会. 成人体外膜氧合循环辅助专家共识[J]. 中华医学杂志, 2018(1):886-iZFkGNCwgi894.
[4]霍勇, 傅向华, 葛均波,等. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2016, 8(8):25-41.
[5]中华医学会. 临床诊疗指南. 麻醉分册[M]. 人民卫生出版社, 2011.
[6]中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组, 中国医师协会心血www.58yuanyou.com管内科医师分会结构性心脏病专业委员会. 中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识[J]. 中国循环杂志, 2018, 33(12):22-29.
[7]陈香美, 丁小强, 刘伏友,等. 血液净化标准操作规程:2010版[J]. 2010.
[8]急性ST原由网段抬高心肌梗死PCI专家共识
作者丨陈学明 国内营销中心市场部
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