写在前面
肿瘤放疗过程中可能对快速增长的黏膜上皮细胞造成损伤，从而引发胃肠道黏膜炎或口腔黏膜炎。
放射性肠炎（放射性肠损伤、放射性肠病）是接受放疗后引起的肠道损伤，其根据病理学分期、特征和临床表现、部位不同等，可分为 急性放射性小肠损伤、急性放射性直肠损伤、慢性放射性小肠损伤、慢性放射性直肠损伤。
放射性直肠炎（RP）指因盆腔恶性肿瘤，如直肠癌、膀胱癌、前列腺癌等接受放疗后引起的直肠放射性损伤，可分为 急性放射性直肠炎（ARP）和 慢性放射性直肠炎（CRP）。
放射性直肠炎 （RP）治疗药物有氨基水杨酸类药物､糖皮质激素、抗菌药物､止泻药物、生长抑素类药物、硫糖铝、止血药物等。慢性放射性直肠炎 （CRP）以出血为主的可选用硫糖铝灌肠或以其为基础的复方制剂灌肠等，以炎症为主的可选用氨基水杨酸类药物、糖皮质激素、黏膜保护剂（硫糖铝）、抗菌药物等。
一、非甾体类消炎药物
氨基水杨酸类药物可抗炎、减少消化液的分泌、降低肠壁细胞膜的通透性、减轻肠道损伤，并显著改善腹痛、腹胀和腹泻等，如 5-氨基水杨酸（5-ASA）、柳氮磺胺吡啶（SASP）、巴柳氮、美沙拉嗪、奥沙拉嗪等，临床可用于治疗放射性直肠炎（RP）。
用药方式：可口服和保留灌肠，其可单独使用或与糖皮质激素联用。
注： 《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018 版）》中指出，推荐柳氮磺胺砒啶、巴柳氮用于急性放射性直肠炎（ARP），因盆腔放疗期间口服奥沙拉嗪或美沙拉嗪，对缓原由网解急性期 RP 症状无明显效果，奥沙拉嗪甚至会加重腹泻发生率及其严重程度。
注意事项
柳氮磺胺吡啶（SASP）禁用于磺胺类或水杨酸盐过敏、肠梗阻者。可使尿液呈橘红色，应多饮水以防结晶尿。
巴柳氮禁用于支气管哮喘病史、严重心肝肾损害者。不宜与抗生素同用。
美沙拉嗪禁用于消化性溃疡活动期、严重肾衰竭者。慎用于幽门梗阻、凝血机制异常、肝肾功能不全者。可能抑制华法林、维生素 B12 的吸收；可增强糖皮质激素、阿司匹林对胃肠道的不良反应；与肝素合用，可减弱血小板的功能，增加出血的风险；与磺酰脲类药物联用，后者的作用可能被增强。
奥沙拉嗪禁用于严重肾功能损害者。此外，氨基水杨酸类药物与巯基嘌呤类药物联用，可增加后者的骨髓抑制毒性。
（▲▼上下滑动查看全部内容）
二、抗菌药物
放疗损伤肠道黏膜屏障可能引起肠道菌群易位、菌群种类比例失调及肠道菌异常增殖，进而可能致 RP 者腹胀、腹泻等，且 RP 被认为与肠道内厌氧菌密切相关，若为细菌过度增殖，可考虑使用抗菌药物缓解腹胀、腹泻、出血等，如甲硝唑、环丙沙星。
甲硝唑可抑制厌氧菌，能减轻出血和腹泻症状，同时缓解黏膜水肿和溃疡；
环丙沙星可改善便血、便频、腹泻、便急、里急后重症状。
注：《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018 版）》中指出，推荐抗生素（甲硝唑、环丙沙星）治疗 RP 的出血及腹泻症状，推荐甲硝唑治疗出血性 RP。
注意事项
甲硝唑不良反应： 可使尿液呈深红色，可延缓口服抗凝剂如华法林的代谢，而加强其作用，使凝血酶原时间延长；西咪替丁等肝酶诱导剂可使甲硝唑的加速消除而降效；可抑制乙醛脱氢酶，而加强乙醇的作用，致双硫仑样反应。
环丙沙星不良反应：可抑制茶碱的代谢，联用可引起茶碱的严重不良反应；抗酸剂可抑制环丙沙星的吸收，避免同用。
三、止泻药物
如益生菌制剂、洛哌丁胺、蒙脱石散。
益生菌制剂
放疗可破坏肠腔内部正常的微生态结构，致肠道菌群失调，肠道菌群也会影响肠道的放射敏感性及肠道放射性损伤的修复等。益生菌制剂可维持肠道菌群平衡，恢复肠腔正常 pH 值，缓解腹泻等症状。
注：《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018 版）》中指出，推荐益生菌制剂用于治疗 RP 的腹泻症状。《肠道微生态制剂老年人临床应用中国专家共识（2019）》中指出，推荐放疗期间可用地衣芽孢杆菌活菌胶囊、双歧三联活菌肠溶胶囊、酪酸梭菌活菌胶囊（保留灌肠，1 g，3 次/周）等防治放射性肠炎。
注意事项
常见不良反应有胃肠道反应如恶心、胃部不适、胃肠胀气、轻度腹部不适、腹痛、腹泻、腹胀，随服用时间延长，症状会自动消失。其他包括心悸、头晕等。
罕见引起菌血症、感染性心内膜炎等风险，且多发生于已有疾患者。免疫功能缺陷及短肠综合征为禁忌症，对微生态药物有过敏史者禁用，过敏体质者慎用。
与抗菌药物同用，最好间隔 2-3 h 以上。制酸药物可降益生菌制剂的活性，不应同服，必要时可间隔 3 h。铋剂、鞣酸、药用炭、酊剂等可抑制、吸附活菌，应错时分开服用。
（▲▼上下滑动查看全部内容）
洛哌丁胺
洛哌丁胺为外周阿片受体激动剂与收敛、减少肠道蠕动作用的药物，可与肠壁阿片受体结合，抑制乙酰胆碱和前列腺素的释放，可增加肛门括约肌张力，而明显降低肠道蠕动的频率、减缓肠道运输速度、提高胆盐吸收率与改善腹泻症状，减少放射性肠炎的大便次数。
注：《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018 版）》中指出，推荐洛哌丁胺治疗 RP 的腹泻症状。
注意事项
不良反应 有恶心、呕吐、瘙痒、皮疹、口干、腹胀、食欲缺乏、头晕、头痛、乏力等，过量可致严重心律失常或死亡。
慎用于重症肝损害者。合并肠狭窄和肠梗阻者避免使用止泻剂。可增加去氨加压素的血药浓度，谨慎合 用。
蒙脱石散
蒙脱石散为肠黏膜保护剂和吸附剂，可保护与修复消化道黏膜、吸附肠道毒素、局部止痛，并收敛肠道黏膜，改善腹泻症状，缩短腹泻病程及腹泻时间，减少腹泻排便次数和量，可用于治疗急性或慢性腹泻。
注意事项
不良反应有轻微便秘、大便干结。 可能影响其他药物的吸收，若需联用应在服用蒙脱石散前 1 h 服用其他药物。
四、生长抑素类药物
如生长抑素、奥曲肽，可减少消化液的分泌、减轻消化液的侵蚀作用与控制消化道出血。
生长抑素对出血、肠瘘、腹泻、肠梗阻有较好的效果；
奥曲肽可能对咯哌丁胺无效的难治性盆腔放疗相关腹泻有更好的治疗效果，同时可降低放射对组织的破坏和引起的小肠炎症反应。
注：《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018 版）》中指出，推荐生生长抑素类药物治疗 RP 的腹泻症状。
注意事项
生长抑素偶有暂时性的脸红、眩晕、恶心、呕吐、直立性低血压等。因抑制胰岛素与胰高血糖素的分泌，胰岛素依赖型者使用应谨慎，可能会发生短暂的低血糖或 2-3 h 后出现高血糖，应 3-4 h 监测血糖。可延长环己烯巴比妥导致的睡眠时间，且加剧戊烯四唑的作用，不宜与这类药物或同类药物联用；与瑞格列奈、那格列奈合用，可使降糖作用增强。
奥曲肽不良反应有恶心、呕吐、腹泻、畏食、腹部痉挛疼痛、高血糖、胆结石、糖耐量异常、肝功能异常等。慎用于肾、胰腺功能异常与胆石症者。对胰岛素瘤者，可能加重低血糖程度。可减少环孢素的吸收；延缓对西咪替丁的吸收。
（▲▼上下滑动查看全部内容）
五、黏膜保护剂
如硫糖铝，其在胃酸的作用下可解离为氢氧化铝和硫酸蔗糖离子，与溃疡面上带阳性电荷的蛋白质或坏死组织相结合而形成保护膜，同时刺激局部前列腺素的合成和释放，改善溃疡局部血流，保护黏膜和促进溃疡愈合，并可增强肠黏膜的屏障作用，维护肠黏膜的生理功能，促进肠上皮组织尽快恢复，可用于治疗 RP。
注：《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018 版）》中指出，推荐硫糖铝灌肠治疗出血性 RP。
注意事项
全身使用不良反应有恶心、口干、便秘、胃痛等。习惯性便秘者禁用。不宜与 H2 受体拮抗剂合用；
可干扰脂溶性维生素 A、D、E、K 的吸收；可减少西咪替丁的吸收；制酸剂可干扰硫糖铝的药理作用；
可与多酶片中的胃蛋白酶络合，降低多酶片的疗效，不宜合用。
（▲▼上下滑动查看全部内容）
六、糖皮质激素
如泼尼松龙、倍他米松、氢化可的松等，有抗炎作用，可缓解便血等。
注：《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018 版）》中指出，推荐糖皮质激素灌肠治疗出血性 RP。
注意事项
全身使用不良反应有代谢紊乱、诱发和加重感染、血压异常、出血倾向、体重增加、骨质疏松、自发性骨折、股骨头坏死等。禁用于活动性溃疡、十二指肠溃疡、新近胃肠吻合术后、严重的精神病史、较重的骨质疏松，抗微生物治疗未能控制的病毒、细菌、真菌感染者等。
慎用于胃溃疡、胃炎或食管炎、高血压、充血性心衰、重症肌无力、糖尿病、甲减、骨质疏松、高脂蛋白血症、癫痫、情绪不稳定和有精神病倾向、肝功能损害、肾功能损害或结石等。
（▲▼上下滑动查看全部内容）
七、其他
抗氧化剂如维生素 A、维生素 C、维生素 E、己酮可可碱等，因电离辐射可诱导产生大量氧自由基，继而引起细胞损伤，抗氧化剂可清除氧自由基，改善临床症状如腹泻等。
注：《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018 版）》中指出，推荐抗氧化剂治疗慢性放射性直肠炎（CRP）。
氨璘汀是一种抗辐射细胞保护剂，可清除放射所致的自由基和提供修复 DNA 损伤所需的氢，对正常细胞有选择性保护作用。
注：《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018 版）》中指出，推荐氨磷汀用于预防急性放射性直肠反应。
谷氨酰胺是一种非必需氨基酸，是肠黏膜细胞特异性营养物质，对肠黏膜的再生及维护肠屏障有重要作用。放疗后血浆中谷氨酰胺浓度会明显下降，进而影响肠道上皮细胞修复。因肠内喂养不足而需专用肠外营养者，可考虑静脉补充谷氨酰胺。
注：《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018 版）》中指出，推荐首选肠内营养治疗，必要时可加用肠外营养补充，可适当加用谷氨酰胺、益生菌和维生素 B12。
此外，《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018 版）》中指出，推荐复方灌肠制剂治疗轻中度出血性 RP。
题图：站酷海洛
参考文献：
1 李萌等. 2014 年 MASCC/ISOO 肿瘤治疗继发黏膜炎管理的临床实践指南解读 [J]. 中华放射肿瘤学杂志,2016,25(12):1388-1390
2 中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018 版）[J]. 中华炎性肠病杂志,2019，3(1):5-14
3 慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识（2019 版）[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(4):307-309
4 王磊等. 慢性放射性肠损伤的规范化诊治 [J]. 中华胃肠外科杂志,2019,22(11):1021-1025
5 溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见（2017 年）[J]. 中国中西医结合消化杂志,2018,26(2):105-110
6 王磊. 重视慢性放射性直肠病的规范化治疗 [J]. 中华外科杂志,2017,55(7):500-502
7 任建安等. 放射疗法致放射性肠损伤的防治 [J]. 消化肿瘤杂志,2008,1(1):1UbMWjKL9-21
8 陈志荣. 放射性肠炎诊治规范 [J]. 苏州医学,2011,34(1):5-6
9 刘松涛等. 放射性肠损伤研究现状 [J]. 辐射防护通讯,2016,36(5):2-3
10 陈新谦等. 陈新谦新编药物学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2018:104,110,552, 578-579,605-607,609,766
11 //www.58yuanyou.com肠道微生态制剂老年人临床应用中国专家共识 (2019)[J]. 中华老年医学杂志,2019,38(4):355-361
12 益生菌儿科临床应用循证指南 [J]. 中国实用儿科杂志,2017,32(2):81-85
13 新型冠状病毒肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引 [J].2020
14 广东省新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识（第二版）[J].2020
15 新冠肺炎诊疗方案治疗药物信息汇编（原由网第一版）[J]. 中南药学,20原由网20,18(4):7-8
16 成人急性感染性腹泻诊疗专家共识 [J]. 中华消化杂志,2013,33(12):793-800
17 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2012,28: 增录 2a-1-32
18 糖皮质激素急诊应用专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志,2020,19(6):765-769
19 新型冠状病毒肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引 [J].2020
