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一.概述
1.输卵管www.58yuanyou.com为一对细长的管状器官，全长7.4—13.2cm，女性输卵管直径约0.5cm。输卵管位于子宫底的两侧，子宫阔韧带的上缘内，其输卵管内端与子宫底的外侧角相连，外端到达卵巢的上方，游离子腹腔内。每侧输卵管有两个开口，一个开口于子宫腔，另一个开口于腹膜腔。输卵管常因阴道、子宫的上行感染或腹膜腔的炎症而受累。运送卵子的重任就在输卵管身上，输卵管中部的管腔较宽畅，是卵子和精子结合的地方。解剖学上把输卵管分为四个部分，间质部、峡部、壶腹部、漏斗部（包括伞部）,而输卵管的常见疾病为输卵管粘连造成梗阻导致不孕。
2.输卵管又称卵管或子宫管,为人类女性腹腔中的一对细长管，其功能为精子和卵子的运行通道，也是卵子受精的场所，分别与子宫相通。
二.解剖
输卵管位于人体的盆腔内，一般的人有两条，左、右输卵管各位于子宫一侧。它们由子宫底外侧角部向外，平行伸展，先达卵巢的子宫端，再沿卵巢系膜缘上行至卵巢的输卵管端，且呈弓形而覆盖于卵巢上，然后向下、向内行，终止于卵巢的游离缘及其内侧面上部。输卵管被腹膜即阔韧带两叶所包裹。位于输卵管与卵巢和卵巢固有韧带间部分，称为输卵管系膜，其中含有供应输卵管的血管、淋巴管和神经等。从输卵管壶腹部和卵巢上极处，向骨盆侧壁延伸的阔韧带部分，称为卵巢悬韧带，亦称骨盆漏斗韧带。卵巢冠是位于输卵管系膜外侧部分，包含着向卵巢方向汇集形成盲端的10～15根短管，并通向位于输卵管系膜内的始基管，即卵巢冠长管。卵巢冠、卵巢旁体都是中肾管的残余。在输卵管伞部或与伞部邻近的阔韧带处，几乎经常可见1个以上约0．5～1cm直径大小的小泡，称为卵巢冠泡状附件。它起源于副中肾管，但在临床上并无任何意义。左侧输卵管与小肠、乙状结肠相邻。右侧输卵管与小肠、阑尾接近。输卵管的活动度较大，不但能随子宫位置的改变而移动，而且自身亦能因蠕动和收缩而变位。若女性患有阑尾炎，易造成右侧输卵管伞端梗阻及盆腔粘连。
（子宫、附件大体解剖）
输卵管呈管状，左右各一，长约8～15cm。每侧输卵管有两个开口，内侧开口于子宫角部的宫腔内，称为输卵管一子宫口，外侧开口于腹腔内，称为输卵管一腹腔口。它通过腹腔口，使腹腔与体外直接相通。输卵管由内口到外口，依据输卵管形态可将其分为四部分//www.58yuanyou.com：
(一)间质部：
为输卵管位于子宫肌壁内的部分，故间质部又称壁内部，长约1cm。管腔极细，直径约0．5～1mm。其行径一般为由输卵管一子宫口，斜直或弯曲地上行，走向子宫底部，然后侧行而出子宫壁；但其行径也可能是迂回曲折的。在后一种情况下，做输卵管吻合手术时，可发现间质部的管腔仅能通过极细而坚韧的马尾丝。间质部堵塞需要做经x线的输卵管介入治疗。做宫腔镜下插管治疗因所应用的材料较粗，疗效较差多不采用。
(二)峡部：
1.由子宫壁向外延伸的部分为峡部。峡部直而短，占据输卵管内1／3段，约长2～3cm，从子宫外侧角水平向外延伸，达卵巢下端附近，内接输卵管子宫部，外连输卵管壶腹。此部短而细直，壁厚腔窄。输卵管峡部管腔直径最小0.9mm，最大达2mm。输卵管峡部肌层较厚，由内纵、中环和外纵三层平滑肌组成，中层环行，与环绕输卵管的血管平行；内层又称固有层，从间质部向外伸展1cm后，内层便呈螺旋状。肌层有节奏的收缩可引起输卵管由远端向近端的蠕动。粘膜皱折减少，纤毛细胞仅占上皮细胞总数的20％～30％。输卵管峡部横断面可见管腔呈不规则形，粘膜皱襞明显，上皮为单层柱状，固有膜较薄，中为肌层，最外层为浆膜。
2.输卵管峡部的神经分布与其他器官一样，是沿输卵管血管行走，但大多数神经分布在输卵管肌层中，且各个节段分布不一：
①在壶腹部，薄弱的肌层中神经极少，且以血管舒缩纤维为主；
②至峡部则神经总数显著增加，其中大多数纤维供应肥厚的环形肌层，当接近输卵管间质部时，神经纤维略有减少；
③至间质部肌层，神经纤维进一步减少，但仍较其周围子宫底部平滑肌中的神经纤维为多。正是由于输卵管峡部具有肌层肥厚和大量肾上腺素能神经支配的特点，故峡部被视为一种具有肾上腺素能的括约肌。
3.输卵管的动脉血液来自子宫动脉和卵巢动脉分支,一般由子宫动脉分支供应输卵管间质部和内侧2／3段，其他部分由卵巢动脉分支供应，两分支血管各发出20～30小支分布于管壁，两动脉分支的末端在输卵管系膜内相互吻合。
4.输卵管的静脉血流与同名动脉并行,动脉一静脉间毛细血管网分布在输卵管粘膜、肌层和浆膜层。粘膜皱襞间毛细血管网引流至粘膜层和肌层间的血管丛，粘膜层和肌层毛细血管网引流至肌层血管丛，浆膜层毛细血管网引流至浆膜血管丛。上述所有3种血管丛均在浆膜下汇合，沿相应静脉向外引流。
5.输卵管的峡部控制精子的释放和促进精子的获能的机制尚不清楚，可能与下列因素有关：
①排卵期输卵管近端血中孕酮、雄烯二酮和雌二醇以及PGF2浓度升高，调节峡部平滑肌的收缩性和通透性；
②排卵期峡部分泌细胞的分泌功能也最活跃，可分泌多种蛋白质如33．8％的白蛋白，44．4％的球蛋白，1.8%的Y球蛋白以及各种各样的酶，如淀粉酶和乳酸脱氢酶。这些酶能使糖原分解为丙酮酸和葡萄糖，丙酮酸是受精卵分裂和生长必需的底物，而葡萄糖则是精子和受精卵的主要能源；
③子宫一输卵管连接处和峡部分泌细胞膜上的碳酸酐酶，调节管腔的酸碱平衡，使碳酸根离子增加，输卵管pH值由7．1～7．3升高到7．5～7．8，有利于精子的活动；
④峡部的钾离子抑制和刺激丙酮酸盐的合成也对精子的活动力有作用；
⑤排卵期峡部管腔内儿茶酚胺，如多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素的含量比壶腹部高，从而调节峡部平滑肌的张力以控制贮存精子的释放。输卵管峡部是非常的细，管腔狭小，若输卵管有炎症，是最容易堵塞的部位，从而造成不孕或宫外孕。同时输卵管峡部堵塞的治疗最适宜于经X线的输卵管介入复通术治疗。在临床计划生育手术中，输卵管峡部是输卵管结扎术和栓堵术的首选部位。
(三)壶腹部：
由峡部向外延伸的膨大部分为输卵管壶腹部。输卵管壶腹部是指输卵管腹腔端开口至壶腹部一峡部连接之间的一段，壶腹部管壁薄而弯曲，占输卵管全长1／2以上，长约5～8cm。管腔直径与峡部连接处为1～2mm，远端则较宽大，可达1cm以上。壶腹部管腔充满了富含复杂皱折的粘膜，粘膜为单层上皮，由纤毛细胞、分泌细胞和基底细胞组成。其中纤毛细胞占40％～60％，仍多于其它细胞的数目，且富含微纤毛，纤毛的摆动也朝向宫腔。粘膜之外有内环和外纵两层平滑肌。输卵管壶腹部呈“S”弯曲，自卵巢下端起于输卵管峡部外端，先向外行，然后弯向上，沿卵巢前缘上行，至卵巢上端，再弯曲向后，移行于漏斗部。壶腹部是卵子受精处，若受精卵植入此部，则形成输卵管妊娠。
(四)输卵管漏斗部
1.输卵管壶腹部向外逐渐膨大呈漏斗状称漏斗部，又称为漏斗部。漏斗部中央的开口即输卵管一腹腔口。漏斗周缘有多个放射状的不规则突起，称为输卵管伞。伞的长短不一，一般为1～1．5cm。伞内面覆盖有粘膜，其中较大的伞有纵行粘膜襞，并向内移行至漏斗部粘膜纵襞。输卵管伞中有1个最长的粘膜纵襞亦为最深的突起，与卵巢的输卵管端相接触，称为卵伞，有“拾卵”作用。
2.卵子运行的主要环节是输卵管伞端的作用。根据一些动物体内的直接观察，排卵后卵子并不在腹腔内游走很长的距离。由于输卵管肌肉、系膜及卵巢固有韧带的收缩活动相互//www.58yuanyou.com配合，使输卵管伞端与卵巢排卵部位非常接近。在人类，手术时也经常见到双侧输卵管绕向子宫后方，估计人的输卵管捕获卵子的功能与哺乳动物可能相似。
3.卵子进入输卵管主要是由于输卵管伞端的捡拾作用。近年来，人们在直视下观察，发现排卵的卵泡并非暴力破裂把卵子冲入腹腔，而是卵泡液带着卵丘细胞的次级卵母细胞经排卵点缓慢流出。排卵后由于孕激素的作用，输卵管伞端广泛分散、充血，输卵管收缩强度增加，加上伞端离排卵点很近以及伞端大量纤毛的摆动，几分钟内卵子就被迅速送至壶腹部。输卵管液在输卵管的狭部流速比较快，而在壶腹部的流速则很慢，便于卵子在壶腹部停留，并在此处受精。卵子从卵巢排出后，受精发生在排卵后12小时内。
输卵管造影
自1990年开始，子宫输卵管造影作为检查输卵管通畅度的方法应用于临床，经子宫颈管向宫腔内放置导管并向内注入含碘造影剂，注射造影剂过程中行 X 线透视及摄片，根据造影剂在宫腔、输卵管及盆腔内的显影图像评估输卵管通畅度、判断输卵管阻塞部位、宫腔形态是否正常、是否有盆腔粘连的征象等。其适应证是原发性或继发性不孕症、重复性自然流产、输卵管绝育术或复通术后复查。
1 子宫输卵管造影全过程-选择造影时间
选择自月经净后3日至排卵期前进行，即月经周期中的第7日土4日间。欲了解子宫颈内口情况者，应在排卵期后造影。
2 子宫输卵管造影全过程-术前准备
做造影时患者仰卧于X光机操作平台上，取膀胱截石位。常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾，再次检查子宫位置及大小。
3 子宫输卵管造影全过程-检查宫腔
以窥器扩张阴道，充分暴露宫颈，再次消毒宫颈及阴道穹隆部，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，探查宫腔。
4 子宫输卵管造影全过程-注入碘化油并观察
将40%碘化油充满宫腔导管，排出空气，沿宫腔方向将其置入宫颈管内，慢慢注入碘化油，在X线透视下观察造影剂流经输卵管及宫腔情况并摄片，24小时后再摄盆腔平片，以观察腹腔内有无游离碘化油。若用泛影葡胺液造影，应在注射完后立即摄片，10-20分钟后第二次摄片，观察泛影葡胺液流入盆腔情况。
5 子宫输卵管造影全过程-查看结果
收缩或输卵管痉挛，可针刺合谷、内关穴或肌注药品，24小时再在同样部位拍摄第三张片，观察腹腔内有无游离的碘化油。见边界清楚的碘团，则考虑输卵管粘连，如双侧输卵管不通，则盆腔无弥散典油影像，如有少量碘油影像并有输卵管残留影，则考虑输卵管通而不畅。
6 子宫输卵管造影全过程-术后注意
1.有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必要时重复进行。
2.造影后2周禁盆浴及性生活两周，可酌情给予抗生素预防感染。
3.造影检查后最好避孕三个月，以减少x线照射有可能产生的的影响。但是临床上观察发现造影后当月怀孕的女性，并没有增加胎儿异常的危险。
4.造影检查后一周内有少量阴道出血如无其它不适属正常现象。
输卵管阅片
一、正常造影表现
输卵管自宫角发出，呈水平方向或稍向下走行，至壶腹部时又稍向上行，或在子宫体部两侧弯曲绕行，从内到外由细到粗，自然柔软。造影剂经伞部流出后向下进入子宫直肠陷凹呈横行条纹影，造影剂在卵巢附近呈波浪状或弧线形阴影称“腹膜涂抹”。
二、病理造影表现
1、输卵管近端阻塞：输卵管近端阻塞的造影片解读相对简单，主要是一侧或双侧输卵管自开口处起无显影，部分弥散片仅显示对侧盆腔涂抹，也有部分弥散片可见到全盆腔均匀涂抹。输卵管近端阻塞分为两种类型，即输卵管梗阻（obstruction）和输卵管闭塞（occlusion） 。
前者多为输卵管暂时性痉挛或由黏液栓、非结晶性固体如组织碎片阻塞输卵管引起的可逆性阻塞，通过输卵管加压通液、宫腔镜下插管通液或导丝可解除梗阻。而后者多由结节性峡部输卵管炎或输卵管闭锁性纤维化造成的永久性阻塞，无法通过加压通液的方法进行疏通。
国外的统计数据表明HSG诊断近端阻塞的假阳性率约16%~40%。一项研究中，HSG显示近端阻塞的患者在1个月后再次行HSG检查发现有60％的患者的输卵管是通畅的。早些年的资料中也有类似报道。然而这种间歇性输卵管阻塞如若频繁发作也可能不利于妊娠，原因是这种间歇的阻塞与开放交替出现的状态很可能就是病理性的表现。
近端插管可以顺利插通的输卵管近端梗阻患者的盆腔内多无明显的炎性粘连改变，50%以上存在早期盆腔子宫内膜内异症。
研究发现，盆腔内异症原由网存在时，子宫内膜及输卵管内膜碎片可在输卵管近端管腔内形成黏液栓，使输卵管腔压力升高。有学者分别监测内异症患者和非内异症不孕人群的输卵管灌注压力，发现前者显著高于后者，并且管腔压力与妊娠率呈负相关，给予输卵管灌注压力大的患者抑制内异症病灶的药物治疗后可明显提高妊娠率。
还有学者发现，经过抗内异症药物治疗后部分输卵管近端梗阻患者的再次原由网 HSG 结果显示输卵管通畅。这提示盆腔内异症可能是导致近端输卵管暂时性阻塞的原因。因此，解读近端输卵管阻塞造影片时应特别注意结合病史特征，原发不孕或仅有一次孕早期自然流产史者可能会成为极为有意义的阳性特质。
此外，患者的内分泌检查、CA125水平及附件小的非纯囊肿或后穹隆存在的触痛结节都将有助于对这类图像的正确解读。插管失败的输卵管近端闭塞患者的盆腔内以非内异症的炎症粘连为主（66.7%） ，主要表现为盆腔炎性粘连及慢性输卵管炎，可能与上行感染有关。这种真性的近端阻塞也有其明显的特征，因为当输卵管损伤为逆行感染导致时，盆腔大多同时有严重感染存在。
因此能够显影的另一侧输卵管多半不会呈现完全正常的状态，或者远端闭锁形成积水，或者周围粘连弥散欠佳，输卵管管壁感染严重时还可见到远端周围的血管淋巴影。这些重要的盆腔炎性改变的存在往往从本质上可以与内异症黏液栓造成的近端阻塞很好鉴别开来。
为此，当不孕症常规检查中发现 HSG 提示的近端输卵管阻塞时，宫腹腔镜的联合检查可以发现导致近端梗阻或闭塞的真正病变。
2、输卵管远端病变：输卵管远端病变分为闭锁性、非闭锁性两种类型。闭锁性病变即为输卵管积水，在造影片上表现为远端闭锁、壶腹部膨大、似腊肠样或囊袋样。非闭锁性远端病变则为输卵管远端粘连或伞端部分闭锁。
远端闭锁性病变即为输卵管积水，根据积水的范围与输卵管管壁的状态可分为薄壁积水与厚壁积水 。根据预后优劣，输卵管积水又分为可修复性及不可修复性病变。以下我们将分别讨论这两种病变的造影片特征与解读要点。
（1）可修复性输卵管远端积水：可修复性的输卵管积水多为薄壁积水，在造影片上表现出积水边缘光滑、孤立、无相邻的异常显影，无毛细血管及淋巴影形成。这种积水的直径可能会比那些不可逆损伤者大很多，这是因为输卵管的损伤远未达到管壁增厚、血管新生、管腔黏膜完全消失的程度，因此管壁的柔韧度良好，形成的积水也相对较大。
这类损伤行输卵管伞端造口成形手术的预后较好，2014 年法国的一项为期 10 年的术后随访结果显示，输卵管分级为一级、二级的输卵管积水患者行伞端造口成形术后在未借助 IVF 情况下获得的宫内临床妊娠率分别为：43%，33.6%，北京大学人民医院临床随访资料也显示术后妊娠率可达到 40%，因此我们称之为可修复性输卵管积水。
（2）不可修复性输卵管远端积水：这一类输卵管积水显影边缘不光滑，周围可见毛玻璃影，即毛细血管淋巴影，这提示输卵管炎症的存在（此处插入损伤严重的造影与视频对照片）。
病因有盆腔感染、重度子宫内膜异位症或既往手术后粘连等。炎症引起输卵管与周围组织器官粘连，管壁炎性增生增厚形成厚壁积水，梗阻积液以及周围粘连造成输卵管扭曲变形 , 而造影时宫腔内压力增大，造影剂通过受损的输卵管黏膜进入毛细淋巴管和毛细血管。
这一类输卵管厚壁积水的手术预后较差，属于不可修复性的病变。尽管在术前生殖外科医生已经根据病史、妇科检查、HSG结果对输卵管远端病变的严重程度做出了初步判断 , 但是术中对输卵管状态的评估才是最终确定治疗预后的关键。
3、输卵管远端微小病变：经血逆流学说认为 , 盆腔内异症是有活性的子宫内膜细胞随经血逆流入盆腔并种植所致 , 而输卵管作为经血逆流的必经通道也可能发生相似的內异症病变。一个有经验的生殖外科医生可能会在看似正常的造影片中发现内异症微小病变的痕迹。
轻度的盆腔内异症可在输卵管远端造成伞端微小病变 , 如憩室和输卵管伞端黏膜桥或副开口，在造影片中可见一侧或双侧输卵管远端造影剂聚集成团状，或者在输卵管的壶腹部见到圆形的龛影，极易被误判为输卵管积水，然而这些“积水”在弥散片中消失得无影无踪，更加符合输卵管肌层菲薄膨出或输卵管憩室的表现。造影剂在输卵管远端弥散时形成多个环状小圈者提示可能存在伞端黏膜桥或副开口。
2005 年国内学者对输卵管憩室的典型 X 线造影表现进行了分类描述：
①吊瓜征：憩室体部囊袋状膨大，而憩室颈部呈细蒂状与输卵管腔相连相通，似金瓜吊在瓜藤上；
②单线穿独珠征：输卵管某段向周边膨大形成憩室，而憩室两端的输卵管均正常，憩室似珠状物穿在一根线上；
③热气球征：憩室主体位于输卵管上方，与输卵管两端呈线样相连，类似于飘在空中的热气球；
④宽基底憩室：憩室膨出，有宽基底与输卵管相通；
⑤电视监视下可见输卵管憩室和其他部位憩室一样，其形状略有收缩、变小、扩大改变。
输卵管副开口缺少临床特征，主要依靠术中发现确诊。输卵管造影结果常提示正常盆腔，或者因造影剂从 2 个开口流出造成造影剂聚集而认为存在输卵管周围粘连。
与放射科医生不同，生殖外科医生绝不可以是孤立地抛开病史的单独阅片进行造影片的解读，患者的病史、辅助检查、妇科检查结果都为 HSG 的解读提供了宝贵的辅佐信息，将所有信息融合成一个整体才能做出综合的判断。
一个不明原因不孕 5 年的患者和一个不孕 1 年患者的输卵管造影片可能在表面上看不出太大的差别，但是病史在此时便提供了更有意义的参考。对于前者我们可能不再犹豫直接行宫腹腔镜检查，而后者则可能建议其监测排卵指导同房几个周期再决定手术问题。
因此，内异症不孕患者的造影片大多时候仅仅提供了一个参考，只有运用所有可得的病史及辅助检查结果结合生殖外科医生的手术及临床经验最终得出最为接近真实损伤状态的术前诊断结果。
4、输卵管结核：结核菌感染输卵管也是不孕症的病因之一。输卵管结核患者，特别是早期结核患者常常无明显临床症状，而仅仅表现为不孕，输卵管造影对于输卵管结核的诊断有较大价值。其图像表现因结核菌侵及子宫内膜、输卵管的程度和范围而不同。
Sharma 等概括了输卵管结核的造影表现：
①附件区不规则的钙化点；
②输卵管阻塞；
③输卵管管腔有多个狭窄部分呈现典型串珠样；
④输卵管轮廓凹凸不平；
⑤输卵管管腔细小、走行僵直如钢丝状；
⑥输卵管峡部膨大呈杵状；
⑦输卵管远端造影剂点滴状充盈如玫瑰花样；
⑧壶腹部斑点状外观；
⑨输卵管积水和远端阻塞呈现囊袋状。
也有报道指出结核菌造成输卵管粘连变形和子宫壁溃疡，形成了溃烂面使造影剂进入淋巴管和血管。因此在结核患者中常见造影剂逆流入静脉和淋巴管。输卵管出现结核性炎症时，HSG的表现非常特殊，常常给人以一目了然的印象。这与结核性炎症的特点密切相关，因为结核性炎性损伤常常使输卵管管壁出现肉芽肿性炎性增生，管壁间毛细血管及淋巴明显增生，而增生的毛细血管在HSG上则表现为大量的毛细血管影，即多个细小的显影出现在输卵管远端。
这样的远端表现再配上细长僵直的近端就使得输卵管结核的造影片呈现出有别于其他输卵管炎性改变的标志性特征。因此，结合病史、体征再加上典型的HSG图像，结核性输卵管炎的诊断多可在术前明确得出。对患者而言，输卵管结核一经确诊，就意味着需要通过体外受精 - 胚胎移植（试管婴儿）技术解决妊娠问题。
而体外受精 - 胚胎移植过程中，子宫内膜起着关键性的作用，所以，术前HSG可疑输卵管结核的患者此时最需要解决的问题为通过宫腔镜检查除外宫腔结核的存在，为接下来的胚胎移植做好内膜准备。
因此，对于在造影解读中高度怀疑输卵管结核的患者，在例行的宫腔镜检查时应该密切关注子宫内膜的形态学表现，特别是双侧输卵管开口部位内膜的形态，应该有针对性地选择可疑内膜送检病理，一旦发现内膜结核则行抗结核治疗，等待内膜结核完全治愈后再接受 IVF 治疗。
5、输卵管周围粘连：
Karasick 等和 Muzii 等将输卵管粘连的造影表现进行分类描述：
①输卵管呈螺旋状弯曲；
②弥散片中造影剂呈形状不规则、边缘清楚的聚积；
③子宫腔偏向盆腔一侧；
④输卵管周围光晕征（输卵管壁显示两个轮廓）；
⑤输卵管垂直上举。
螺旋状弯曲提示子宫内膜异位症；光晕征提示慢性间质性输卵管炎，是由于造影剂流出伞端后沿增厚的输卵管壁外表面反流表现为双轮廓；盆腔粘连性疾病造成子宫偏向一侧及输卵管上举。其中以输卵管的螺旋状外观和造影剂弥散聚积最为常见。
学者研究发现，根据输卵管造影表现可进行盆腔粘连的诊断。将至少出现上述五项输卵管造影表现中的 2 项作为诊断标准即可得到可靠的诊断，其假阳性率为 11.7％，假阴性率为 9％。远远优于以至少出现 1 项作为诊断标准（假阳性率 82.3％，阳性预测值 44％）。
最后，需要再次强调的是，生殖外科医生对于输卵管造影片的解读切不可孤立读片，而是应该联合患者的年龄、卵巢储备功能、孕产史、其他不孕因素、外科妇科手术史、传染病史以及输卵管损伤的部位等信息进行综合分析，为日后确定正确的治疗方案提供可靠的参考依据。
作者 | 关菁
来源 | 中国妇产科临床杂志
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