来源：口腔精英
病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之一。病历书写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。因此，必须予以足够的重视。
口腔科病历的规范书写
术前
术后
图片来源：蒋长利
一．一般资料及病史
（一）常规资料
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们与疾病的诊断、治疗均有密切关系。
(二) 主诉
是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。用患者的语言，简明扼要地记录。着重写清患病部位、症状、发病时间等。例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂已3个月”。一般不超过20字。 涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。
（三） 现病原由网史
是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程，即发生、发展、演变和治疗情况。应包括：
1 发病情况、起病日期、有关发病因素等。
2 病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。
3 目前主要症状和问题。
4 与本病有鉴别意义的表现。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。涉及到时间的数字，用中文汉字书写。
（四）既往史指患者以往的健康状况和曾患病。
主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五） 家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
（六）口腔检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：
1.牙齿
（1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）牙体情况 有无缺损、龋坏，龋坏程度、腐败味、冷热反应、探痛、叩痛及松动度等。必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（4）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（5）咬合关系 记录正常、反、锁、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（6）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量 （++），大量（+++） （牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部检查 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧原由网作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
二.X线及其他检查
1. X线检查的记录要清楚描述异常情况，位置、范围（mmmm）、边界、形状、密度等。 阻生齿位置：高位阻生或低//www.58yuanyou.com位阻生；部分阻生或完全阻生；软组织内阻生或骨组织内阻生，与神经管或上颌窦的关系等。方向：包括近中、远中、垂直、水平、倒置阻生等。
2.X线造影 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，www.58yuanyou.com必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。
3.CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。
三.检验门诊患者
（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）www.58yuanyou.com疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。
（七）诊断 把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”。
（八）治疗计划 根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划。
（九）治疗过程记录 包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱。
（十）签名 医生应签全名于处方的右下方，实习医生还应请指导教师签名。
补充
1 日期书写应按年-月-日顺序，用阿拉伯数字书写。
2 牙列记录格式有多种。通常将口腔按顺时针方向分为四区，乳牙用罗马数字表示，恒牙用阿拉伯数字表示。
3 简化字应按国务院公布的《简化字总表》之规定。
4 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
5 检查记录要有顺序。先主诉牙，后其他牙。单颗牙在描述的时候也要右顺序，从外到内，从近中到远中，从颊侧到舌侧。
6 复诊的病历 主诉主要是记录患者上次治疗处理后的感觉。检查（封药情况、药棉有无异味、渗出等），治疗记录。
7 温度测试结果判读 正常：热侧无异常。无反应：热侧无反应。
敏感：热侧引起疼痛, 一过性。疼痛：热侧引起疼痛,持续。
迟缓性疼痛：热侧引起疼痛, 迟缓性。
8 张口受限，应记录其张口度，一般分为三度：轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2~3cm。中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1~2cm。重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。
9 叩诊垂直叩诊----根尖周膜的炎症状况 侧方叩诊----根侧周膜的炎症状况
※叩痛记录叩痛(-)----正常(与对照牙相同)
叩痛()----不适
叩痛(+)----重叩轻痛
叩痛(++)----(+)～(+++)之间
叩痛(+++)----轻叩重痛 。
注意：必须与对照牙比较(选择远离患牙区的正常牙作对照)
10 探针为文字性记录，探针无(+-)记录。
11 牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为Ⅰ度，颊舌向及近远中向松动为Ⅱ度，颊舌、近远中向及垂直向松动为Ⅲ度。
