怎样写‘病情描述’？山西省精神卫生中心精神科师永齐
全网发布：2015-03-03 08:59 发表者：颜文伟6416人已访问收藏
写‘病情描述’须知：
A、必须写明以下几项：
1）可以不写患者的真实姓名，但是必须写一个电话咨询专用的化名（例如小张、阿毛），而且一直不再更改。原由网否则我就无法入档，无法检索。
2）因为同名的可能太大，希望写明地区，以便鉴别。
3）性别和年龄，不但有便于鉴别，而且与诊断及原由网治疗有关。
B、病情描述具体内容：
1、www.58yuanyou.com 病前（小时候的）情况(因为与诊断及鉴别诊断有关)：特别希望坦白地说明：小时候是否多动？是否思想不容易集中、容易走神？是否容易冲动、比较任性？老师评语如何？是不是经常胡思乱想、异想天开？是不是对自己、对别人要求很高？是不是凡事‘追求完美’？是不是多愁善感？是不是多疑？
2、 起病：何时起病？起病前后有没有明显不同？有没有明显界限？是突然起病、还是慢慢变化？至于诱因，只要简单地说一说，不必太详细。
3、 当初的主要表现：着重描述服药前的症状表现，例如妄想、幻觉、怪异行为、被洞悉、被监视、被跟踪、被控制、情绪波动、自伤、自尽、伤人、冲动、等等。
4、 以前的诊断：何时？何地？什么诊断？
5、 以前的治疗：什么时候开始的治疗？用什么药（是药名！不是商品名。见‘注1’）？每日最大剂量（就是毫克数，不是片数，也不必写早上几片、晚上几片.见‘注2’）？效果如何？副反应如何？但是没有必要详细叙述药量的加减过程，更不要像记日记那样地赘述。
（注1：任何药物都有商品名，例如‘百忧解’就是氟西汀的商品名，‘盐酸氟西汀’就是它的药名，我OvpHARMiH们一般不管它是什么酸的盐类，只说‘氟西汀’）
（注2：随便什么药，都在药合或说明书上写明：每片多少毫克。例如：氯氮平有每片25毫克的，也有每片50毫克的；奥氮平有每OvpHARMiH片5毫克的，也有每片10毫克的。因此，绝对不应该写片数，必须写剂量）
6、 目前病情。
7、 如果是曾经电话咨询过的，可以省略1到5，只写6，即目前病情。但是，必须写清楚最近一次电话咨询的日期和约定的时间（不是实际通话的时间（实际通话时间往往提前一些，因为我是按当初约定的时间入档、据此检索的））。
