——苏帅伟/文 //www.58yuanyou.com河南省人民医院2019级规培生
临床思维发散和思维交叉
那天，我们像往常原由网一样收到了一个看似平常的病人，患者老年男性，此次以“间断左下腹疼痛15天”为主诉入院。15天前深吸气时出现左下腹疼痛，当地诊所给予中药治疗后出现腹泻，于外院行腹部CT及彩超均提示脾脏体积增大，密度不均匀。3天前深吸气时仍有左下腹疼痛，伴腹胀、干呕、www.58yuanyou.com恶心、黑便不成形，共3次，量少。近半月体重下降约4kg。既往心律失常、室性早搏。入院后我们立刻给予了详细的体格检查，发现患者的巩膜黄染，肝脏在右锁骨中线于肋缘交点下约2cm可触及，质地中等偏软，脾脏在左锁骨中线于肋缘下6cm。
这会是什么疾病呢？
患者有黑便，根据梁宝松主任消化道出血的套路分析：1.出血是真是假？2.根据大便颜色，黑色提示上消化道出血，暗红色提示中消化道出血，鲜红色提示下消化道出血；3.根据初步判断，上消化道选择胃镜，下消化道选择结肠镜，中消化道选择胶囊内镜、小肠镜、肠系膜血管造影、同位素检查、小肠钡餐检查等查找出血病变；4.根据病史、体征、辅助检查结果，经过逻辑分析，做出诊断。
通过详细询问病史，首先患者出血是真，黑便提示上消化道出血，患者CT还提示十二指肠降段及水平段肠壁增厚、水肿，排除内镜下检查禁忌症后，由我们组的二级大夫张海辉完善胃镜检查提示：1、反流性食管炎C级， 2、活动性胃炎， 3、胃窦多发溃疡 ，4、十二指肠球部降部多发浅溃疡。
我们初步考虑消化道出血是因为溃疡引起；接下来我们考虑患者肝脾增大的问题，患者转氨酶//www.58yuanyou.com异常，胆红素高，大便潜血阳性。血沉50mm/h，尿常规回示：蛋白2+，隐血1+，胆红素2+。入院后检查提示转氨酶及胆红素仍高，结合影像学检查，提示肝脏受损，根据梁主任肝损伤的临床思维套路，肝脏疾病的九大病因：1.嗜肝和非嗜肝病毒感染；2.酒精性肝损伤；3.药物性肝损伤；4.脂肪和代谢性疾病；5.自身免疫性疾病；6.心脏和血管疾病；7.寄生虫病；8.遗传性疾病；9.不明原因的特发性疾病。患者查体及辅助检查提示有肝脾大，符合肝脾大的肝病有酒精性肝损伤，脂肪及代谢性疾病，心脏及血管疾病，患者有长期饮酒史，并达到酗酒量，排除其他肝损伤因素后，初步考虑为酒精性肝损伤或者(染发剂)引起的肝损伤。
可是脾大真的是由肝损伤引起的吗？
引起脾大原因也很多，患者还有轻度贫血，梁主任常说，老爷们的贫血必有妖孽！女性如果排除了生理性失血，也要考虑有妖孽作怪。这个患者，有消化道出血，解释贫血似乎是顺理成章，但是，肝脾增大怎么解释？
我们还是牢记梁主任的教导，把贫血的临床思路又走了一遍：1、造血原料的缺乏，包括吃不起饭，咽不下饭和消化吸收功能障碍；2、失血，包括显性和隐性失血，显性失血包括外伤等所致失血，还有呕血、咯血、鼻出血、便血、尿血和阴道出血；隐性失血包括胃肠道肿瘤、实体脏器肿瘤、寄生虫病和慢性感染消耗；3、如果排除了前两项，还需要考虑骨髓造血机能障碍fvtAhmBic，必要时可能需要骨穿才能诊断。这个患者的黄疸，肝损伤，似乎都不能用普通肝硬化解释，再加上贫血，还要考虑骨髓造血机能障碍，按照这样的发散思维来考虑，应该考虑骨髓有问题！查看患者的腹部CT：腹腔内及腹膜后肿大淋巴结，贫血及脾大的思维交叉同时指向了血液病，那么我们完全有必要行骨髓穿刺检查排除血液方面的疾病。于是立即行骨髓穿刺，报告显示：7.82%细胞（占有核细胞）为异常Lambda单克隆成熟B淋巴细胞，考虑为成熟B细胞淋巴瘤！
原来，这看似一切都顺理成章的诊断，经过发散思维和思路交叉，却诊断出了淋巴瘤！随即，我们邀了请血液科会诊，及时把患者转入了血液专科继续治疗。
通过对这个患者的诊断，让我恍然大悟，来到省医这个温暖的大家庭，我们不光需要学习好专业知识，更要学习好老师们的临床“套路”，学习老师们认真负责的工作态度和对患者无微不至的关心，只有这样，我们将来才能更好地为人民的身体健康保驾护抗！（本文由本号总顾问梁宝松教授推荐，梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化科主任医师 教授）
