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复发性流产( recurrent spontaneous abortion，RSA) 一般指与同一性伴侣发生连3 次及以上的自然流产。近年来许多学者提出将连续发生 2 次的自然流产者纳入RSA 的范畴，原因是连续发生2次自然流产后，再次妊娠的流产率可高达 50%以上，要引起足够的重视。本文将对复发性流产的相关问题做一讲解，希望能给复发性流产的患者带来帮助。
再探讨流产问题之前，我们先来了解下胚胎为什么会停育？
胚胎停育是一种严重影响妇女身心健康的疾病,发病率逐年上升,大多认为胚胎停育与遗传、解剖、感染、内分泌、免疫、男性精液异常、环境因素、理化因素等等有关,另外还有相当一部分病因不明。其中遗传因素是导致胚胎停育最为重要的因素,这一点已得到国内外的公认。许多文献报道胚胎停育自然流产的绒毛染色体异常率可达50%-70%,故对胚胎停育夫妇进行夫妻染色体核型分析检查非常重要。另外，与普通人群相比，习惯性流产夫妇染色体异常发生率显著增高。
很多人都想知道一次及以上流产或生化妊娠，到底会不会影响下次要宝宝呢？
首先我们先来看下关于流产的一些定义。流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产（abortion）。发生在12周前者，称为早期流产，而发生在妊娠12周或之后，称为晚期流产。在早期流产中，约2/3为隐形流产，即发生在月经前期的流产，也称为生化妊娠。有证据表明，连续两次自然流产后，第三次妊娠时，发生自然流产的危险明显增加，一次自然流产后，再次怀孕发生自然流产的机率为24%，两次后为26%，三次后为32%。即使连续4次自然流产，再次妊娠正常分娩的可能性仍能达到//www.58yuanyou.com55%。习惯性流产并不是不可避免的，只要与医生配合，积极寻找流产的原因。只要原因找到了，生育一个健康可爱的宝宝的愿望就实现60%了。
复发性流产( recurrent spontaneous abortion， RSA ) 病因复杂，目前已经确定的包括遗传因素、解剖异常、感染因素、内分泌异常、血栓前状态、免疫因素等。除此之外，仍有至少40%以上病因不明，称为不明原因性复发性流产( unexpJBBuWWlained recurrent miscarriage，URM) 。那么对于能找到病因的习惯性流产，我们该怎么办呢？
复发性流产的检查和治疗主要是针对病因展开，包括：抗凝的检查和治疗、内分泌检查和治疗、免疫的检查和治疗、生殖道畸形检查和手术矫正、辅助生殖技术等。
一、血栓前状态与习惯性流产的关系
目前认为血栓前状态导致流产的机制是血液高凝状态导致子宫胎盘循环障碍有关，即血栓前状态患者容易形成微血管血栓，妊娠时胎盘微血栓形成，导致胎儿胎盘微循环障碍，从而导致流产的发生。因此，临床上应重视凝血功能的筛查与诊断。
1、凝血功能检查：
（1）抗磷脂综合征( antiphospholipid syndrome，APS )检查对所有的复发性流产患者，及妊娠10 周以后不明原因死胎且胎儿外观正常的孕妇，推荐抗磷脂综合征( antiphospholipid syndrome，APS )检查，包括狼疮抗凝物( LAC) 和抗心磷脂抗体( ACL) 。
（2）遗传性血栓性疾病检查，不推荐对复发性流产患者常规进行遗传性血栓检查;仅对有血栓既往史或家族史的复发性流产患者，推荐进行凝血因子Ⅴ，凝血因子Ⅷ，抗凝血酶、蛋白C等因子检查。
若是由于凝血功原由网能检查异常导致的复发性流产患者，可使用阿司匹林联合普通肝素治疗，可以有效降低再次流产的几率；。但是，对没有凝血功能障碍的患者使用阿司匹林或者肝素进行治疗，其疗效或者安全性均没有得到肯定，因此不主张常规使用。
二、内分泌失调与复发性流产的关系
2、引起复发性流产的内分泌因素主要有黄体功能不全、糖尿病、甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征( PCOS)等。
（1）黄体功能不全：主要表现在两个方面，一是孕激素产生不足或黄体维持时间过短,子宫内膜发育不良或子宫内膜成熟迟滞2 天以上,妨碍孕卵着床和胚胎发育从而导致流产。另外一种情况为雌激素低下与子宫内膜反应不良, 又称为假性黄体功能不全或不协调黄体期综合征, 黄体分泌激素功能正常,由于子宫内膜组织雌激素受体、孕激素受体含量降低,使激素不能发挥效应,子宫内膜发育迟缓或腺体间质发育分离,影响胚胎着床。黄体功能不全的诊断主要依靠血清孕激素水平的检测以及子宫内膜活检。监测排卵后 5、 7、 9 天的//www.58yuanyou.com血清孕酮平均值＜ 15g/L 为黄体功能不全的标准。黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮20-40mg/d，也可考虑口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药至妊娠12周时可停药。
（2）糖尿病：对复发性流产患者应筛查血糖和 HbA1c水平。
（3）甲状腺功能异常：流行病学研究表明甲状腺功能紊乱增加了流产的风险，因此推荐对复发性流产患者行甲状腺功能检查。甲低者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。
（4）多囊卵巢综合症：对复发性流产患者，同时有症状如肥胖、多毛等，应行B超和性激素检查。
三、免疫学机制参与了胎儿的着床
母体对移植胚胎的适应性免疫反应是胎儿-胎盘建立的关键步骤。免疫因素导致的复发性流产可分为自身免疫型和同种免疫型。同种免疫是因为母-胎界面的免疫耐受机制发生异常，胚胎受到母体免疫应答的攻击而使胚胎遭受排斥导致。因此，流产也许是母体对胚胎产生不适当的体液或细胞免疫反应的结果。自身免疫型流产患者通常可在体内检出各种抗体，如抗磷脂抗体( APA) 、抗核抗体( ANA) 、抗甲状腺抗过氧化酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体及抗胚胎抗体，其中 APA 与复发性流产的关系最为密切。
四、生殖道畸形
凡能够影响胚胎种植及生长发育的生殖道结构和功能异常的因素均可导致流产的发生。在ＲSA 的病因中，生殖道解剖异常约占 12% ～ 16% 。包括先天性和后天获得性两大类。先天性因素主要有生殖道畸形和发育不良。常见有纵隔子宫、双角子宫、弓形子宫、单角子宫、双子宫、子宫发育不良和先天性宫颈机能不全等，以纵隔子宫最为常见，占全部子宫畸形的80% ～90%。后天性的生殖道解剖异常主要有 Asherman 综合征（指各种原因导致的子宫内膜损伤，引起宫腔粘连），宫颈机能不全、子宫肌瘤等。针对具体情况，可行子宫畸形手术、宫颈环扎术等。
总之，复发性流产不仅威胁着家庭的和睦和幸福，但是它并不可怕，RSA 的诊断目的在于病因学诊断，在治疗前一定要进行严格、系统和全面的病因筛查，只有这样，治疗才能避免盲目性，具有针对性，为下次生育健康的宝宝做准备。
根据医来er趣公众号粉丝的提问，及自我补充总结如下：
粉丝Q1：多次胚胎停育下次备孕需要注意什么？
Doctor-Linda：避免及预防胎停育的发生是临床治疗胎停育的关键。孕前调整好母体的内环境，使身体达到最佳状态，从而有效地预防胎停育的发生。现临床有很大一部分患者属于不明原因导致的胎停育，现代医学一般不予治疗，根据身体状况，一般 3 ～ 6 个月后又可再次备孕，可是临床这部分患者中存在相当一部分会再次发生胎停育。治疗的关键在于孕前查明原因并“预培其损”，孕后及早安胎，并通过情志、饮食、起居等的日常调理防止胎停的再次发生。
粉丝Q2：孕激素在早期流产中如何应用？
Doctor-Linda：孕激素在妊娠7周以前是由黄体分泌的，在流产中补充孕激素分为天然的、人工合成的两种，但是后者应用较少。对于早期先兆流产可选择以下方案治疗：1.口服地屈孕酮每日20-40mg，2.肌内注射黄体酮：每日20mg，使用时应注意局部皮肤、肌肉的不良反应。3.阴道用黄体酮：微粒化黄体酮：每日200-300mg，或黄体酮阴道缓释凝胶：每日90mg，阴道流血的患者慎用。停药时机：1.用药后症状改善JBBuWW直至消失，超声提示胚胎存活可继续使用1-2周可停药或者持续用药至8-10周。2.若治疗过程中症状重、HCG不升或者下降，超声提示难免流产或流产不可避免，应停药并终止妊娠。
粉丝Q3：如何看待宫颈机能不全？
Doctor-Linda：宫颈机能不全又名宫颈内口闭锁不全、宫颈口松弛症、宫颈功能不全是指妊娠后，在达到足月妊娠前宫颈展平、变薄，宫颈管扩张、变宽的临床状态，最终导致中期妊娠流产或早产。多年来对因宫颈机能不全所致复发性流产和早产的处理是以保守治疗为主，其主要手段有:绝对卧床休息、减少活动、避免性生活，禁止吸烟、应用宫缩抑制剂及抗生素。目前常用的宫缩抑制剂有沙丁胺醇( 主要应用于妊娠20 周之前) 、安宝( 主要应用于妊娠 20 周之后) 及地屈孕酮、硫酸镁、吲哚美辛、利托君、硝苯地平等。
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