作者：Dr Wind
来源：“麻醉那些事”授权转载
小编按：
- 肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）由栓子引起，一般起源于静脉血栓，流向肺动脉并导致其阻塞。
- PE是静脉血栓栓塞最危险的形式，未经诊断或治疗的PE可导致致命后果。
- 急性PE与右心室功能障碍有关，可导致心律失常、血流动力学衰竭和休克。
- 此外，PE后存活的患者可发展为PE后综合征，其特征为肺动脉内慢性血栓残留、持续性右室功能障碍、生活质量下降和/或慢性功能受限。
- 近几年，急性PE的诊断和治疗取得了几项重要进展，如：疑似PE的诊断流程简化，口服抗凝剂在治疗静脉血栓栓塞中的应用价值等。
- 未来的研究应致力于新治疗方案www.58yuanyou.com的探索与改进、预测长期并发症、确定最佳个体化抗凝治疗方案、更加深入了解PE后综合征。
今天不说流调不说诊治不说预后
讨论的内容是
肺栓塞的发生机制/病理生理
先看几个概念
肺循环：体循环返回心脏的血液从右房入右室，心室收缩时，血液从右室进入肺动脉，经其分支达肺毛细血管，进行气体交换，静脉血变成动脉血；经肺静脉回流入左心房，再入左心室。
右心衰竭：一种复杂的临床综合征，可由任何降低右室充盈或泵出血液能力的原因所致，包括结构或功能异常的心血管疾病。主要临床表现为：(www.58yuanyou.com1)液体潴留，可致外周水肿、腹水或全身水肿；(2)收缩储备或心排量降低，可致运动不耐及疲劳；(3)房性、室性心律失常。此外，右心功能异常还可能特指心脏充盈或收缩异常，而与心衰的体征或症状无关。许多指标可以用来描述右室功能障碍，其中右室射血分数(RVEF)最为常用。
肺动脉高压：肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和原由网病理生理状态，可致右心衰竭，可是一种独立疾病，也可是并发症，还可是综合征。血动学诊断标准为：海平面静息状态下肺动脉平均压≥25mmHg。
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急性肺栓塞的病因学
肺栓塞静脉血栓行程：血栓来源——腔静脉——右心——肺动脉（图1）；
图1 肺栓塞示意图
血栓来源主要源于下肢深静脉，较少源于盆腔/肾/上肢静脉，极少源于右心房。
血栓到达肺动脉后，可能会分解进入下级肺动脉；如血栓很大，则可能停留在肺动脉主干分叉处，从而导致“鞍状栓塞”；后者可导致严重血流动力学异常/衰竭和严重呼吸困难。
如血栓进一步进入较小和末端肺动脉，可能导致肺梗死，引起呼吸相关的重度疼痛。
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右室衰竭的病理生理
1）右室衰竭的相关性：
右室功能障碍与功能衰竭是肺栓塞患者死亡的主要原因（图2）。
图2 急性肺栓塞右心衰机制
通常情况下，肺循环系统阻力较低，因此右室有其特征：室壁较薄，收缩力远低于左室。
此外，由于右室本身质量较小，因此对压力或容量过负荷的代偿能力差，使其易受后负荷突然增加的影响，尤其是急性肺栓塞。
2）右室衰竭的机制：
—— 机械因素 ——
急性肺栓塞的右室后负荷增加主要源于栓子对肺血管造成的机械梗阻；同时，由内皮细胞和血小板释放的血管活性介质所致的梗阻相关性血管收缩也起了一定作用，尤其是血栓素A2和血清素。
上述因素引起急性肺栓塞患者肺动脉压力突然增加，导致右室突然扩张，压力和容量突变引起心肌细胞异常拉伸。
——表现在血清N端前脑钠肽（NT-proBNP）和肌钙蛋白水平增加，二者都是心肌伸展与损伤的生物标志物。
为了与后负荷增加相匹配，右室收缩力必须代偿性增加，不得不通过神经体液激活活化作用和右室扩张来实现。
其中神经体液因素包括肾素-血管紧张素系统、自主神经系统、血管加压素和心房利钠肽活性增加，右室扩张通过Frank–Starling机制增加右室收缩力。
如收缩力增加仍不匹配，将导致每搏量下降，进而引起系统性血压下降，触发儿茶酚胺释放和神经体液系统活动。
根据Frank-Starling机制，右室扩张通过优化心肌纤维的长度-张力关系，使其在一定阈值下达到最大收缩力。
但如超过了该阈值，则可导致心衰发生。
健康个体右室重量（RVmass）都很低，因此代偿能力有限：右室后负荷增加时，无代偿肥厚的正常右室可突然承受40mmHg的肺动脉高压（正常值约8~15mmHg）。
随着后负荷进一步增加，右室扩张失代偿，最终导致右心衰竭。
—— 氧供因素 ——
在急性肺栓塞时，右室的供氧受限，导致其功能进一步受损。
右室氧供减少与两个因素相关：冠状动脉灌注受损+低氧血症。
正常状态下，右室在收缩期和舒张期都有有效灌注。
然而，在右室后负荷增加的情况下，收缩期冠脉灌注发生急剧减少甚至消失。
同时，严重急性肺栓塞常伴全身血压下降，进一步减少左右心室的心肌供血。
急性肺栓塞的气体交换障碍主要源于肺组织的无效腔通气增加，通气血流比例严重失调（死腔样通气），进而发生低氧血症。
—— 神经体液因素 ——
由于右室壁张力增加，心肌氧供减少、氧需增加，心脏及全身水平都将发生进一步神经体液激活。
神经体液过度刺激可能引起炎症反应——这一假设得到了急性肺栓塞死亡患者组织研究的支持，研究显示炎症细胞（主要为单核细胞和中性粒细胞）大量涌入右心室，引发儿茶酚胺诱发的心肌炎征象。
此外，重度肺栓塞患者肌钙蛋白水平的升高提示心肌细胞死亡。
有趣的是，对模型动物使用阻断对嗜中性趋化剂的抗体（嗜中性粒细胞趋化因子1，CINC1，CXCL1），可抑制右室中性粒细胞聚集，降低血浆肌钙蛋白I的浓度，说明炎症在右室损伤中具有潜在重要性。
—— 心室相互作用 ——
右心衰竭的另一个重要机制是心室的相互作用——一个心室的大小、形状和顺应性通过机械作用影响另一个心室的功能。
由于右室壁张力增加，右室收缩时间延长，而此时左室已在其舒张早期，进而导致室间隔左移，从而影响左室充盈和心输出量，并使右室机械效率进一步降低（图3）；此外，急性右室扩张也可能导致心包约束力增加(箭头所示)。
图3 右心衰时的左右心室相互作用
由此可能带来一系列的检查阳性结果：
以上。右心衰竭的进展使心脏进入一个致命的恶性循环：氧需求不断增加，氧供不断减少，血流动力学不稳定，快速心律失常，最终导致APE患者死亡。
- 已有肺动脉高压的患者呢？
在肺动脉压逐渐升高的情况下，如慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension，CTEPH），右心室也可逐渐适应。
在此过程中，右室产生代偿性肥厚，导致壁张力降低，进而使右室收缩力增强（高达5倍）。
然而，如压力负荷增加超过了右室的代偿能力，也将进入失败的恶性循环，其特征为右室逐渐扩张，心输出量下降，心率加快。
此外，与急性压力负荷过重时右心衰相比，慢性压力负荷过重时右室并没有炎症表现。
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肺栓塞后综合征
以下与术中急性肺栓关系不大，但可帮助更全面了解肺动脉栓塞。
肺栓塞后综合征包括慢性血www.58yuanyou.com栓栓塞性疾病（chronic thromboembolic disease，CTED）和CTEPH。
CTED的功能损害机制是多元性的，包括肺通气无效腔、右室功能障碍（如收缩储备降低）、运动引起的肺动脉高压和肺血流动力学异常等。
CTEPH的表现更严重，阻止急性血栓完全溶解的确切病理生理机制尚不完全清楚。
除慢性血凝块外，CTEPH患者通常表现为广泛的肺微血管病变，类似于其他肺动脉高压亚型，可能由扩张支气管动脉在体循环和肺循环间的多个吻合处血流量改变所致。
这一假设得到了19%-63%的确诊CTEPH而缺乏有症状的PE或DVT病史患者的证据支持；由于部分CTEPH患者缺乏肺栓塞证据，因此也可能与其他疾病机制有关。
可以推测，www.58yuanyou.com后者可能经历过“沉默的肺栓塞”发作，或有显著的广泛原位血栓形成引起的先天性肺动脉高压。
小 结
- 肺栓塞是成人急性右室压力过负荷的最常见原因。
- 尽管近来心血管医学取得了重大进展，但PE的发病率及死亡率仍较高，尤其是急性肺栓塞。
- 肺栓塞的死亡率与右心衰程度和血流动力学不稳定程度密切相关。
因此，APE患者可分为3类：
- 血流动力学稳定的患者，预期死亡率低于4%；
- 有右室功能障碍证据但无休克的患者，预期死亡率5%~15%，
- 心源性休克患者，预期死亡率20% ~ 50%。
所以，
当我们讨论肺栓塞时，
我们实际上在讨论：
栓塞
急性肺动脉高压
急性右心衰
全心衰竭
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