主任虐我千百遍，我待主任如初恋。「主任查房」第4期，继续讲讲甲亢治疗中需要注意的情况。
作者丨武汉市中医医院内分泌科主治医师 徐乃佳
来源丨医学界内分泌频道
今天周一，不多说，查房开始了......
问：甲亢合并肝功能不全，能否使用抗甲状腺药物？
答：甲亢合并肝功能不全，有以下三种情况可能：
①甲亢本身引起肝功能不全；
②抗甲状腺药物引起肝功能不全；
③其它肝病引起肝功能不全，或者同时合并①或②。
如病因考虑为②，可选择放射性碘治疗甲亢。如考虑为①或③，当轻中度肝功能不全时，予以还原BEeAF型谷胱甘肽、甘草酸制剂等护肝及营养支持治标。
当肝功能接近正常时，可试用抗甲状腺药物治疗，它们亦可引起肝损害，因甲巯咪唑的肝毒性较小，故宜选甲巯咪唑，用药后更需监测肝功能，起始量5～10 mg/天，每周监测肝功能，每周加量5 mg，加至15 mg/天，再视甲功和肝功调整，最大剂量30 mg/天；有研究显示，甲巯咪唑15 mg/天与30 mg/天的效果无异。
当肝功能重度损害，甚至肝衰竭时，需及时行人工肝支持治疗。对于①，甲亢控制后肝功大多恢复。
甲亢患者使用抗甲状腺药物前，先查肝功能，以便对症处理。如果在抗甲状腺治疗过程中出现肝损害，则应注意区分系甲亢本身引起的还是抗甲状腺药物引起的。若停用抗甲状腺药物、配合护肝治疗后肝功原由网恢复，则疑为抗甲状腺药物引起，此时应予以停药、改用其他抗甲状腺药物或放射性碘治疗；反之，则为甲亢性肝损害。
问：促甲状腺素受体抗体（TRAb）阳性是Graves病的特征之一，部分Graves病患者检查TRAb为何呈阴性？
答：TRAb是甲状腺B细胞分泌的一类免疫球蛋白，按功能可分为甲状腺刺激抗体（www.58yuanyou.comTSAb）和甲状腺阻断抗体（TSBAb）两种。
若TSAb与促甲状腺素受体可（TSHR）结合，能模拟TSH的效应，促使甲状腺素合成分泌增加，从而引起甲状腺肿及Graves病；若TSBAb与TSHR结合，阻断甲状腺素合成分泌，从而引起甲减，故在部分桥本氏甲状腺炎患者的血液中也可检测到TSBAb。
鉴于条件所限，临床检测到的血清TRAb是一种混合性抗体，不能区别抗体的功能状态。Graves病患者血清TRAb阳性率和滴度水平均显著升高，且高于桥本氏甲状腺炎患者。甲亢患者若TRAb阳性则强烈提示Graves病，但因为试剂的敏感性不同，Graves病时可能出现阴性。
血清TRAb水平在亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、妊娠等引起的一过性甲亢，以及某些正常人时也可呈阳性，但滴度偏低。
问：患者，男，42岁，体检发现促甲状腺素（TSH）下降，可以诊断亚临床甲亢么？
答：亚临床甲状腺功能亢进症是一种特殊类型的甲状腺功能亢进症，简称亚临床甲亢，是指血清TSH水平低于正常参考值下限，而总T3、总T4、游离T3、游www.58yuanyou.com离T4在正常值范围，伴或不伴甲亢症状。
如遇仅TSH下降，不能贸然诊断亚临床甲亢。引起TSH降低的病因主要有三大类：
①甲状腺本身合成分泌较多甲状腺素，造成持续性TSH降低，这是真正的亚临床甲亢；②各类甲状腺炎、药物引起短暂性TSH降低；③其它原因所致的与甲状腺病变无关的TSH降低。后两者都不是真正意义的亚临床甲亢。
目前观点是，亚临床甲亢分为两种，血清TSH：0.1～0.4 mU/L为部分原由网抑制型；血清TSH＜0.1 mU/L为完全抑制型。
65岁以上完全抑制型、部分抑制型患者经治疗后，可能避免严重的心血管事件、骨折和进展为临床甲亢的发生，可以治疗；65岁以下的完全抑制型患者，因为有进展为临床甲亢的风险，尤其是在有症状和（或）潜在的风险因素或伴随疾病的患者也可以治疗；年轻无症状的部分抑制型患者不建议治疗。
问：哺乳期，甲亢患者如何进行ATD治疗？
答：甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶从乳汁中分泌极微量，对婴儿几乎无影响。但鉴于丙基硫氧嘧啶的肝毒性，甲巯咪唑是首选，剂量达到20～30 mg/d是安全的；必须选择丙基硫氧嘧啶时，300 mg/d的剂量也是安全的。
母亲应该在哺乳完毕后服药，药物均应分次服用，服药后间隔 3～4小时再进行下一次哺乳。
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