作为组织灌注原由网的标志之一，血乳酸水平升高意味着什么呢？
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）在谈及液体复苏时指出：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标（1D）。指南同时指出：血乳酸水平与患者病情严重程度和预后密切相关，是组织灌注的标志之一。
脓毒症诱发持续低血压而无高乳酸血症的患者病死率并不高，而血乳酸 >1.5mmol/L的脓毒症患者病死率有所增加。患者的机体基础状态（如肝脏、肾脏基础，及药物使用史等）不同，单纯监测某一时刻的血乳酸水平//www.58yuanyou.com不能准确反映组织氧供、氧耗的动态变化，因此提出要动态监测血乳酸变化，在液体复苏 8h 内每 2h 监测血乳酸水平，之后每 8-12h 监测 1次。计算乳酸清除率，将后者作为评估预后的重要指标，复苏 6h 内乳酸清除率 ≥10%可能预示脓毒症患者较低病死率。
一、血乳酸的重要性不言而喻
动脉血乳酸的正常值为1-2 mmol/L，该值超过 2 mmol/L 应引起我们的高度重视。什么时候血乳酸会升高？在ICU最常见的原因是脓毒症！尤其是休克患者，其组织灌注不足可引起无氧代谢、乳酸产生增多。组织缺氧使得乳酸生成增加，在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧就已经存在，乳酸水平已经升高。研究表明血乳酸持续升高与急性生理和既往健康评分（APACHEⅡ评分）密切相关，感染性休克时若血乳酸 >4 mmol/L，病死率达 80%，因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。
另外，乳酸的价值不仅是反映机体缺氧严重程度，更为重要的是可以间接反映各个脏器功能衰竭的严重程度，临床上发现随着多器官功能衰竭评分逐渐增高，机体乳酸值相应增高。
正如上述指南所言，动态监测乳酸并观察乳酸随时间变化关系，可以帮助我们及时发现病情变化；当乳酸逐渐下降，提示治疗有效，病情好转；当血乳酸持续增高或者在治疗中突然增高，则提示病情恶化，乳酸急剧增高，多属于临终前变化。
二、血乳酸升高的类型有哪些？
当乳酸的生成和清除失衡时就会导致血乳酸异常，严重者乳酸酸中毒。临床上把乳酸酸中毒分为A、B、D三型。
A型：是组织灌注不足或急性缺氧所致，比如癫痫大发作、抽搐、剧烈运动、严重哮喘等可以造成高代谢状态，组织代谢明显过高；或者在休克、心脏骤停、急性肺水肿、CO 中度、贫血、严重低氧血症等时组织供养不足，这些情况下大量丙酮酸转化为乳酸，产生乳酸酸中毒。
B型：由某些疾病、药物或毒物及某些遗传性疾病所致，与氧供无关，主要是氧原由网利用障碍、乳酸清除减退所致。B型乳酸酸中毒发展常缓慢，但如果在合并组织灌注不足等情况时，酸中毒可十分严重；如存在慢性酒精中毒则更容易出现。在恶性肿瘤时，尤其是当肿瘤组织生长十分旺盛、厌氧代谢明显以及全身情况下降、营养障碍等综合因素时更容易出现乳酸酸中毒，如果肿瘤转移至肝脏，病情则更重。部分药物（双胍类降糖药、果糖、甲醇、水杨酸以及异烟肼等服用过多可造成本病）。
D型：常见于空肠回肠短路手术或小肠切除术后等。因为乳酸杆菌寄生在小肠下部，需要利用葡萄糖及淀粉生长，产生D-型乳酸。正常情况下上述两种原料在小肠上部均已被吸收，因此产生D-型乳酸很少。而上述手术后（空肠回肠短路手术或小肠切除术）乳酸杆菌就会产生大量D-型乳酸，体内乳酸脱氢酶并不能将D-型乳酸转化为丙酮酸，因此术后如果大量进食碳水化合物就有可能产生大量D型乳酸进入体内。
三、血乳酸增高是否就意味着组织灌注不足？
其实上面已经表明导致血乳酸升高的因素不是单一的，但为原由网了进一步说明，请阅下文。
笔者最早关注血乳酸升高的其他意义源于这样一次经历：1个择期泌尿外科术后患者送入 ICU监护，血压、心率、氧合都还好，但入ICU后测血乳酸有 5mmol/L！由于经验尚浅，笔者立马警惕起来！不是说血乳酸能早在血压、心率等变化之前就能发现组织灌注不足么！于是整个晚上笔者都非常留意该患者的生命体征、尿量变化、末梢循环等，常规治疗着，并随时准备液体复苏。有复查血乳酸，但直到第二天早上血乳酸水平才降至正常，虚惊一场。此后多次遇到外科术后高乳酸患者。
如上指出，虽然乳酸水平能在一定程度上反映疾病的严重程度，但因为乳酸受很多因素的影响，故单凭乳酸水平来判断病情是片面的。
哪些因素会导致血乳酸水平升高呢？笔者搜集相关资料，总结如下：
1、缺血缺氧低灌注：最常见。组织细胞灌注不良必定导致细胞缺氧，进行无氧代谢而产生乳酸增加。
2.、严重全身感染：这是 ICU 最常见的导致乳酸升高的原因。
3、癫痫发作：癫痫大发作导HYiQco致肌肉能量储备和肝糖原耗竭，许多葡萄糖转变为乳酸。
4、恶性肿瘤：多种肿瘤可导致乳酸酸中毒，白血病和淋巴瘤更常见。当然，恶性肿瘤患者的乳酸酸中毒大多发生在休克或严重全身感染时。
5、肝衰竭：肝脏是乳酸代谢重要器官，严重肝脏疾病时，乳酸清除减慢。主要见于爆发性肝衰竭患者。而稳定的慢性肝脏疾病患者，即使有严重的肝功能障碍，血乳酸水平也不会明显升高。
现在回想起来，术后患者血乳酸升高的原因可能是术中有短暂低灌注、应激导致儿茶酚胺类物质刺激引起，但具体原因如何，及其血乳酸升高的意义如何，能不能作为判断预后的指标等，欢迎读者留言交流。
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来源：医学界急诊与重症频道
作者：李鸿政
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